Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Con sentenza del 30/6 – 12/8/09 la Corte d’Appello di Firenze rigettò l’impugnazione proposta dall’Azienda USI 10 di Firenze avverso la sentenza del 16/2/05 del giudice del lavoro del Tribunale di Firenze, con la quale quest’ultima era stata condannata all’erogazione gratuita in favore di R. M. della terapia denominata “DIKUL” per tutto il tempo necessario alla stessa, e nel confermare la sentenza del primo giudice condannò l’azienda sanitaria alle spese del grado.
La Corte fiorentina spiegò la decisione di rigetto osservando che non esisteva un margine di discrezionalità dell’amministrazione sanitaria nei casi, come quello di specie, nei quali la richiesta di intervento economico era giustificata da motivi di urgenza o dalla necessità di elidere pregiudizi gravi od irreversibili, che la sussistenza del diritto al rimborso delle spese andava parametrata alla sussistenza dei soli presupposti di legge e che, fra questi, quello dell’efficacia doveva essere valutato unitamente a quello della appropriatezza, inteso nel senso di un confronto tra i risultati positivi della cura ed eventuali riflessi negativi della terapia stessa sulle condizioni di vita del paziente.
Per la cassazione della sentenza propone ricorso l’azienda sanitaria che affida l’impugnazione a tre motivi di censura.
Resiste con controricorso il M..
L’Azienda sanitaria deposita anche memoria ai sensi dell’art. 378 c.p.c.
Motivi della decisione
1. Col primo motivo l’azienda sanitaria ricorrente denunzia la violazione e/o falsa applicazione dell’art. 1, comma 2, del D. Lgs n. 502 del 1992, come modificato dal decreto_legislativo_229_1999, nonché del dpcm_29_11_2001 contenente la definizione dei livelli essenziali di assistenza (cc.dd. L.E.A) (art. 360, n. 3 c.p.c. oltre che l’omessa, insufficiente o contraddittoria motivazione circa un punto decisivo della controversia (art. 360 n. 5 c.p.c).
In pratica si obietta che non sussistevano nella fattispecie i motivi di urgenza per la richiesta dell’intervento economico connesso alla particolare terapia medica di cui trattasi, tali da consentire il venir meno della discrezionalità dell’amministrazione sanitaria in ordine allo stanziamento della relativa spesa, e che nemmeno ricorreva il pericolo di un pregiudizio grave od irreparabile atto a giustificare l’accesso alla predetta cura, trattandosi, nel caso di specie, di patologia permanente, come emerso dalla relazione del consulente d’ufficio.
Ne sarebbe conseguita, secondo tale tesi, la piena legittimità dell’operato dell’amministrazione sanitaria diretto a stabilire le prestazioni gratuitamente erogabili dal S.S.N., tra le quali non rientravano, ai sensi del D.P.C.M del 29/11/01, quelle facenti parte della terapia riabilitativa “Dikul, per cui le disposizioni sulla definizione dei livelli essenziali di assistenza erano state violate.
2. Col secondo motivo è denunziata la violazione e/o falsa applicazione dell’art. 1, comma 7, lettere a), b), e) del D.Lgs n. 502 del 1992, come modificato dal D.Lgs n. 229 del 1999 (art. 360 n. 3 c.p.c.), nonché l’omessa, insufficiente o contraddittoria motivazione circa un punto decisivo della controversia (art. 360 n. 5 c.p.c.).
In particolare, la violazione di norma di legge sarebbe consistita, secondo tale censura, nel non aver considerato la terapia riabilitativa “Dikul” tra le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie escluse dai livelli di assistenza erogati gratuitamente dal Servizio sanitario nazionale; si contesta, inoltre, che la terapia in esame fosse contraddistinta dai requisiti dell’efficacia e dell’appropriatezza richiesti dalla normativa sopra richiamata per poterla ritenere inclusa nei livelli di assistenza gratuitamente erogabili.
3. Con l’ultimo motivo si deduce la violazione e/o falsa applicazione dell’art. 35 della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea (c.d. Carta di Nizza) (art. 360 n. 3 c.p.c.), nonché l’omessa, insufficiente o contraddittoria motivazione circa un punto decisivo della controversia (art. 360 n. 5 c.p.c.)
Si obietta che daIl’art. 35 della Carta di Nizza deriva, piuttosto, il dovere di rispettare le condizioni stabilite dalle legislazioni e prassi nazionali, per cui nel caso di specie ciò avrebbe dovuto indurre la Corte a tener in debito conto le disposizioni del d.lgs n. 502/92, come modificato dal d.lgs n. 229/1999, e del D.P.C.M. del 2001 e, quindi, dei limiti imposti da tali norme alle prestazioni gratuitamente erogabili.
Osserva la Corte che i suddetti motivi possono essere trattati congiuntamente in quanto è ad essi sottesa la questione unica della inclusione o meno della terapia riabilitativa denominata Dikul” tra le prestazioni assistenziali per le quali è ipotizzabile l’intervento economico del servizio sanitario nazionale.
Orbene, vanno anzitutto richiamati i principi enunciati dalle Sezioni Unite, secondo cui la discrezionalità della pubblica amministrazione nel valutare sia le esigenze sanitarie di chi chieda una prestazione del Servizio Sanitario Nazionale, sia le proprie disponibilità finanziarie, viene meno quando l’assistito chieda – come nella fattispecie – il riconoscimento del diritto alla erogazione di cure tempestive non ottenibili dal servizio pubblico, facendo valere una pretesa correlata al diritto alla salute, per sua natura non suscettibile di affievolimento. Sotto questo profilo, non può essere quindi condiviso l’assunto dell’azienda ricorrente che, richiamando la normativa regolamentare emanata per la definizione dei livelli essenziali di assistenza e delle prestazioni specialistiche ambulatoriali assicurate dal servizio pubblico, afferma che la valutazione e decisione in ordine alle prestazioni sanitarie erogabili è rimessa unicamente all’Amministrazione Sanitaria.
Si deve invece affermare, alla stregua dei principi enunciati dalla giurisprudenza di questa Corte, che data la dimensione di diritto assoluto e primario, costituzionalmente garantito, della situazione soggettiva fatta valere, questa non può essere definitivamente sacrificata o compromessa, sicché allorquando si prospettino motivi di urgenza suscettibili di esporla a pregiudizi gravi ed \irreversibili, alla pubblica amministrazione manca qualsiasi potere discrezionale di incidere su tale diritto, non essendo ad essa riservato se non il potere di accertare la carenza di quelle condizioni e di quei presupposti richiesti perché la pretesa avanzata dal cittadino assuma, per il concreto contesto nel quale viene fatta valere, tale dimensione, suscettibile di assicurarle una tutela rafforzata; si deve conseguentemente negare l’esercizio di poteri discrezionali (compresi quelli autorizzativi) da parte della pubblica amministrazione e, quindi, la configurabilità di atti amministrativi (comunque disapplicabili ai sensi della L. 20 marzo 1865, n. 2248, art. 5, all. E), condizionanti il diritto all’assistenza (cfr. per tutte Cass., Sez. Un., 20 agosto 2003 n. 12249; 24 giugno 2005 n. 13548; Cass., Sez. Un., 30 maggio 2005 n. 11334, 1 agosto 2006 n. 17461). Ciò posto, la sussistenza o meno del diritto all’erogazione della prestazione richiesta da parte del Servizio Sanitario Nazionale deve essere accertata in relazione ai presupposti stabiliti dalla disciplina dettata in materia sanitaria dal D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. I (nel testo modificato dal D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229, art. 1), con cui si stabilisce al comma 2 che “il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dalla L. 23 dicembre 1978, n. 833, artt. 1 e 2 i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse”. Il comma 70 dello stessao articolo così dispone: “Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: a) non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2; b) non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;
c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell’assistenza”.
La Corte territoriale ha affermato, con apprezzamento adeguato e logicamente motivato, che la terapia denominata “Dikul” risponde nella fattispecie a questi requisiti, dopo essersi attenuta, nella formulazione di tale convincimento, agli esiti delle perizie svolte nei due gradi di giudizio ed in particolare all’ultima relazione.
Infatti, si è affermato in sentenza che la terapia in questione ha mirato, da una parte, a favorire il recupero motorio nei distretti muscolari deficitari di R. M., il quale a seguito di un grave infortunio stradale nel 2001 ebbe a riportare un grave quadro neurologico con compromissione spinale, e, dall’altra, a sviluppare strategie motorie compensatorie col risultato di aumentare la sua autonomia funzionale. E’ stato, poi, verificato che prima del trattamento di cui si discute il M. non era in grado di assumere la stazione eretta e di deambulare in alcun modo, mentre in esito alla terapia “Dikul” il medesimo ha acquisito una certa possibilità di deambulare con tutori e deambulatore e, di conseguenza, la sua posizione eretta è mantenuta con accresciuto controllo del tronco. In conclusione, la Corte ha potuto riscontrare che il consulente d’ufficio ha verificato come in esito al trattamento del quale si chiede l’erogazione gratuita il M. sia indiscutibilmente migliorato, ancorché un tale miglioramento sia, comunque, subordinato alla prosecuzione della terapia. E’ stato anche verificato che allo stato non esistono controindicazioni alla prosecuzione della terapia e, a seguito di supplemento di CTU, il giudice d’appello ha potuto accertare che l’impegno terapeutico consente al M. di svolgere proficua attività lavorativa a tempo parziale e di svolgere con soddisfazione una vita di relazione praticamente completa.
Ne consegue che la sentenza impugnata sfugge alle critiche mosse per quanto riguarda gli accertamenti di merito condotti in forza di dati oggettivi e conclusi con valutazioni immuni da vizi di natura logico-giuridica. La valutazione espressa dal giudice di merito corrisponde, peraltro, ad una corretta applicazione del principio di appropriatezza fissato dalla norma di legge, in relazione al quale deve essere operato anche il giudizio di efficacia, anch’esso accertato dal giudice d’appello nei termini indicati nella sede di legittimità.
Infatti, questa Corte ha già avuto modo di statuire (Cass. sez. lav. n. 10692 del 24/4/2008) che “in tema di erogazione da parte del SSN di cure tempestive non ottenibili dal servizio pubblico, il relativo diritto, allorquando siano prospettati motivi di urgenza suscettibili di esporre la salute a pregiudizi gravi ed irreversibili, deve essere accertato sulla base dei presupposti richiesti dalla disciplina dettata in materia sanitaria dall’art. 1 del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (nel testo modificato dall’art. 1 del d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229, applicabile “ratione temporis”). In base al principio di efficacia enunciato da tale normativa, i benefici conseguibili con la prestazione richiesta devono essere posti a confronto con l’incidenza della pratica terapeutica sulle condizioni di vita del paziente, dovendosi considerare in particolare – in relazione ai limiti temporali del recupero delle capacità funzionali – la compromissione degli interessi di socializzazione della persona derivante dalla durata e gravosità dell’impegno terapeutico.”
Alla luce dei rilievi fin qui esposti deve concludersi nel senso che i motivi di censura si rivelano infondati e, pertanto, il presente ricorso va rigettato.
P.Q.M
La Corte rigetta il ricorso e condanna la ricorrente alle spese del presente processo nella misura di € 2000 per onorario, oltre €25 per esborsi, nonché IVA, CPA e spese generali ai sensi di legge.
Depositata in Cancelleria il 23.08.2011
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