Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Con separati ricorsi a AUSL n. (OMISSIS) di Agrigento proponeva opposizione dinanzi al Tribunale, giudice del lavoro, di Agrigento, avverso i decreti ingiuntivi emessi dal detto Tribunale in favore della società Tirri s.a.s. Studio Medico Diagnostica, T.P., S.A., Z.E., L.G., S. L., A.G., con i quali le si intimava il pagamento di compensi per prestazioni effettuate nel periodo giugno-settembre 1999 in attuazione di rapporti di convenzione.
Il Tribunale di Agrigento rigettava le opposizioni.
Avverso tali sentenze proponeva appello l’AUSL n. (OMISSIS) di Agrigento lamentandone la erroneità sotto diversi profili e chiedendo l’accoglimento delle proposte opposizioni.
La Corte d’appello di Palermo, dopo aver proceduto alla riunione dei giudizi, con sentenza in data 20.10 – 17.11.2005, in riforma delle impugnate sentenze, revocava i decreti ingiuntivi opposti dichiarando non dovuti i relativi importi; compensava le spese di entrambi i gradi di giudizio in considerazione della peculiarità delle questioni trattate.
Preliminarmente la Corte rigettava l’eccezione di carenza di giurisdizione dell’autorità giudiziaria ordinaria e di difetto di legittimazione passiva della Azienda sanitaria.
Passando all’esame del merito dell’appello, la Corte riteneva utile delineare i termini del progressivo sviluppo normativo nel cui quadro si erano inserite le disposizioni direttamente rilevanti.
In particolare ricordava come già il D.Lgs. n. 502 de 1992 perseguisse l’obiettivo di migliorare l’efficienza e l’economicità del servizio reso alla collettività, introducendo nel sistema, sia pur gradualmente, elementi di concorrenzialità, fondati, da un lato, su una sostanziale parità tra istituzioni pubbliche e private nell’erogazione delle prestazioni e, dall’altro, sulla libertà di scelta riservata all’utente. I difficile equilibrio era affidato a vari strumenti: da una parte era previsto un controllo tendenziale sul volume complessivo della domanda, dall’altra erano contemplati i controlli dal lato dell’offerta con la fissazione e la verifica di standards qualitativi minimi. A questi fini già la L. 23 dicembre 1994, n. 724, art. 6, comma 5, prevedeva per le aziende ospedaliere l’elaborazione di un piano annuale preventivo delle quantità presunte e delle tipologie delle prestazioni, sulla base di un’apposita contrattazione con le Regioni e le AUSL e di un sistema di verifica a consuntivo.
Lo strumento della programmazione preventiva era stato, poi, esteso a tutte le strutture pubbliche e private ed ai professionisti eroganti prestazioni sanitarie dalla L. 28 dicembre 1995, n. 549, art. 2, comma 8. La L. n. 662 del 1996, art. 1, comma 32, aveva poi previsto che le regioni avrebbero dovuto individuare le quantità di prestazioni erogabili sia nelle strutture pubbliche sia in quelle private con la fissazione del limite massimo di spesa sostenibile.
Dall’esame della normativa sopra riportata, diretta in modo inequivocabile ad orientare il sistema verso un rigido controllo della spesa sanitaria mediante la determinazione di massimali riguardanti la quantità ed i costi delle prestazioni erogabili da ciascun operatore sanitario, si ricavava chiaramente che il legislatore aveva previsto una procedura complessa articolata in due distinte fasi: a) una prima fase in cui le Regioni, attraverso una determinazione di carattere unilaterale ed autoritativa (come indirettamente dimostrato dal mancato intervento delle organizzazioni sindacali) provvedevano alla individuazione, nell’ambito del budget 1996, dei limiti massimi di spesa sostenibile per il complesso delle singole istituzioni sanitarie operanti nell’ambito territoriale di propria competenza; b) una seconda fase in cui le Regioni medesime e le AUSL procedevano, previa audizione delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, alla "contrattazione", cioè alla negoziazione con le aziende ospedaliere, le strutture pubbliche e private ed i professionisti dei vari settori, delle prestazioni erogabili, con la fissazione di limiti massimi di spesa all’interno di quelli già a suo tempo individuati in via generale.
Tanto premesso, il giudice di appello riteneva che la preventiva fase della individuazione della quantità e tipologie di prestazioni erogabili nel corso del 1999 doveva considerarsi effettuata con il D.A. (Decreto Assessoriale) 15 giugno 1999, n. 29149 con il quale, a seguito di incontri intervenuti nei giorni 1 e 4 del mese di giugno del 1999 ed ai quali aveva partecipato un preponderante numero di organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative degli specialisti convenzionati esterni, era stato fissato il tetto massimo di spesa per tale anno, con riferimento alla specialistica convenzionata esterna, in misura pari al fatturato lordo dell’anno 1998, stabilendosi, poi, che, nell’ambito del prefissato tetto, le AUSL avrebbero fissato il budget per singola branca specialistica ed il budget previsionale per singolo specialista convenzionato esterno in misura pari al fatturato lordo prodotto dalla singola struttura nell’anno 1998.
Sulla base di tale decreto, poi, la AUSL n. (OMISSIS) di Agrigento, con nota del 26.3.1999 aveva comunicato ai liberi professionisti ed alle strutture private provvisoriamente accreditate che, in mancanza di nuove disposizioni, il budget loro assegnato per l’anno 1999 sarebbe stato pari a quello fissato per il 1998, mentre poi, con nota 2757 dell’8.9.1999 aveva reso noto agli stessi l’adozione dell’atto deliberativo determinativo dei budgets individuali.
Conseguiva che nella specie doveva ritenersi compiutamente attuata la procedura prevista dalla normativa richiamata, dal momento che alla preventiva fase della individuazione come sopra delineata aveva fatto seguito quella della contrattazione che si era attuata mediante emissione del D.A. n. 29149 del 1999 nonchè successiva comunicazione del tetto di spesa al singolo interessato il quale, non avendo alcunchè dedotto al riguardo ed anzi avendo continuato ad erogare la prestazione sanitaria, aveva di fatto implicitamente aderito alla proposta (di tetto massimo) avanzata dalla Regione e, quindi, dalla ASL appellante.
Nè rilevava che la comunicazione era intervenuta solo nel settembre 1999. Al riguardo, andava osservato che la prefissazione di tetti massimi di spesa traeva la sua origine nella Legge Finanziaria n. 662 del 1996, che aveva stabilito un criterio valevole per il futuro, sicchè annualmente l’erogazione dei compensi era stata sempre mantenuta al di sotto del tetto massimo di spesa previsto per quell’anno. Donde l’ovvia prevedibilità, da parte del professionista, che altrettanto sarebbe avvenuto per il 1999. A ciò si doveva aggiungere che le pretese economiche oggetto del giudizio si riferivano a prestazioni effettuate in un periodo successivo alla adozione del D.A. n. 29149 del 1999.
Non potevano neanche essere condivisi i rilievi con i quali gli appellati avevano sostenuto che, in ogni caso, gli importi di cui ai provvedimenti monitori opposti erano contenuti nei limiti del budget.
Giustificatamente, infatti, la AUSL al riguardo aveva replicato deducendo che il superamento del tetto massimo doveva essere valutato, mese per mese, con riferimento ad 1/12 del budget dell’anno precedente e che alla stregua di tale criterio, nessun credito poteva essere riconosciuto in capo agli appellati.
Doveva richiamarsi il D.A. 19 giugno 1999, n. 29149, art. 4 il quale, da un lato, prevedeva che gli specialisti avrebbero potuto beneficiare di compensi superiori al budget previsionale loro assegnato nel caso in cui ciò fosse possibile nel rispetto del budget AUSL oppure sulla base di residui di disponibilità di altre branche, e, dall’altro (punto 9) prevedeva che l’azienda avrebbe dovuto "mensilmente corrispondere ad ogni struttura e specialista convenzionato una quota pari ad 1/12 del budget previsionale come sopra determinato, ovviamente nei limiti del fatturato mensile prodotto". L’analisi sistematica del provvedimento evidenziava che il punto 9 dell’art. 4 dettava un mero criterio di cassa, limitandosi a prevedere delle anticipazioni mensili in favore dello specialista convenzionato pari ad 1/12 del budget previsionale dell’anno 1998, coincidente con il fatturato lordo prodotto nell’anno 1998, mentre solo a fine anno avrebbero potuto essere accertate le effettive spettanze economiche del singolo professionista.
La Corte rilevava conclusivamente che, risultando dalla compiuta istruttoria ed, in particolare, dalla deposizione del dirigente amministrativo del settore di medicina di base dell’AUSL di Agrigento, escusso in qualità di teste, che l’Azienda aveva provveduto a corrispondere, per i mesi in contestazione, 1/12 del fatturato dell’anno 1998, appariva evidente l’infondatezza della pretesa monitoria con la quale gli appellati avevano intempestivamente rivendicato, per ogni singolo mese, il pagamento dell’intero fatturato, che invece richiedeva una verifica complessiva, da compiersi alla fine dell’anno, in applicazione dei criteri sopra specificati.
Avverso questa sentenza propongono ricorso per cassazione, con due motivi di impugnazione, la società Tirri s.a.s. Studio Medico Diagnostica, S.A., Z.E., nonchè Sp. A. e B.E., in proprio e quale procuratrice generale della figlia s.a., nella qualità di eredi di S.L., deceduto nelle more dell’espletamento del giudizio.
Resiste con controricorso l’AUSL intimata che propone a sua volta ricorso incidentale affidato a tre motivi di gravame, di cui due condizionati.
Motivi della decisione
Preliminarmente va disposta la riunione ai sensi dell’art. 335 c.p.c., dei due ricorsi perchè proposti avverso la medesima sentenza.
Col primo motivo del ricorso principale sì lamenta nullità della sentenza ed omessa motivazione su un punto decisivo della controversia, ex art. 360 c.p.c., nn. 4 e 5, e con riferimento all’art. 132 c.p.c., comma 1, n. 2, evidenziandosi che la Corte d’appello, con eccezione per quel che riguarda la posizione di A.G., non aveva esaminato le posizioni degli altri appellati, avendo fatto riferimento ai budgets individuali relativi ad altri soggetti.
Con il secondo motivo il ricorso principale denuncia, oltre a contraddittorietà di motivazione, violazione e falsa applicazione della L. n. 724 del 1994, art. 6, comma 6; della L. n. 549 del 1995, art. 2, comma 8; della L. n. 662 del 1996, art. 1, comma 32; della L. n. 449 del 1997, art. 32, comma 8.
Si osserva che la Corte di merito, pur avendo in astratto riconosciuto che la procedura di programmazione delle quantità e tipologie di prestazioni sanitarie e della relativa spesa è articolata in due fasi, di cui la prima caratterizzata da una determinazione unilaterale e autoritativa da parte delle Regioni di individuazione dei limiti massimi di spesa sostenibile per il complesso delle istituzioni sanitarie operanti nella Regione, e una seconda in cui la Regione e le AUSL procedono, previa audizione delle OO.SS. maggiormente rappresentative, alla "contrattazione" con i vari tipi di operatori pubblici e privati delle prestazioni erogabili con la fissazione dei limiti di spesa, era poi incorsa in contraddizione perchè aveva individuato nel D.A. 15 giugno 1999, n. 29149 sia lo strumento della prima fase che quello della seconda fase.
Quanto al passaggio motivazionale con cui si riferisce delle comunicazioni ai liberi professionisti e alle strutture provvisoriamente accreditate della corrispondenza del budget del 1999 a quello del 1998 in mancanza di nuove disposizioni e a quella dell’8.9.1999 con cui era stata resa nota la deliberazione determinativa dei budgets individuali, si lamenta la discrasia temporale nelle indicazioni e inoltre l’irrilevanza della (seconda) indicazione, perchè per l’anno 1998 non era stato fissato un budget e l’Azienda aveva liquidato l’intero fatturato.
Circa il riferimento della Corte ad un’implicita adesione a proposta della AUSL, si deduce che la contrattazione andava operata tra il professionista o la struttura e l’AUSL, che intrattenevano un rapporto di convenzionamento, nel rispetto del rapporto paritetico e privatistico e non mediante imposizione di una deliberazione dell’Azienda. Era inoltre difettosa la convocazione delle organizzazioni sindacali, in persona della "maggioranza dei rappresentanti delle OO.SS." e non delle "organizzazioni di categoria maggiormente rappresentative"; e incerto il momento di perfezionamento dell’accordo. Nè poteva attribuirsi un valore alla mancata deduzione da parte dei singoli interessati, in quanto per non erano stati indicati nè un termine per eventuali repliche nè le conseguenze di una loro mancanza.
Si censura anche il valore di adesione alle indicazioni della AUSL attribuito alla continuata erogazione delle prestazioni: la norma che regola il rapporto non attribuisce alcun significato al silenzio e l’invio dei riepiloghi delle prestazioni eseguite denotava la volontà di conseguire il pagamento da parte dell’interessato.
Inoltre, nel valutare il comportamento del convenzionato, la Corte aveva trascurato il principio di libera scelta del cittadino di cui alla L. n. 724 del 1994, art. 6, comma 6.
Il provvedimento pretendeva un effetto retroattivo, in contrasto con la necessità di programmazione delle risorse e dell’obbligo di buona fede e correttezza nei rapporti contrattuali. E l’azienda aveva tutelato i propri interessi di cassa, aggravando la posizione della controparte, imponendo il pagamento in dodicesimi. Inoltre nonostante il superamento del budget la struttura non era stata posta in condizioni di negare l’erogazione delle prestazioni.
Nonostante l’obbligo di contrattazione l’AUSL aveva comunicato il budget secondo lo schema dell’art. 1333 c.c., non curandosi di indicare tempi e modi di accettazione.
Si lamenta infine che il pagamento mensile in dodicesimi era stato riferito al budget del 1998 e non a quello ormai assegnato per il 1999, oltre alla ritenuta impossibilità di fare riferimento all’intero budget annuale prima della fine dell’anno.
Il primo motivo, non condizionato, del ricorso incidentale, contesta la compensazione delle spese, deducendo che nella specie non sussistevano i giusti motivi di compensazione, solo apoditticamente asseriti dal giudice di appello, e non potendosi ritenere sufficiente il richiamo alla "peculiarità delle questioni trattate".
Il secondo e il terzo motivo ripropongono, in via condizionata, le eccezioni di difetto di legittimazione passiva e di non integrità de contraddittorio.
Il ricorso principale non merita accoglimento.
Per quel che riguarda il primo motivo, osserva il Collegio che dal contenuto dell’impugnata sentenza emerge invero che la Corte di merito ha correttamente evidenziato come la AUSL in questione, con nota in data 26.3.1999, avesse comunicato ai liberi professionisti ed alle strutture accreditate che il budget loro assegnato per l’anno 1999 era pari a quello assegnato per l’anno 1998, rendendo altresì noto agli stessi con nota dell’8.9.1999 l’adozione dell’atto deliberativo con cui erano stati individuati i budgets individuali;
ed ha rilevato come nella fattispecie fosse stata correttamente attuata la normativa prevista in materia, con la precisazione che i destinatari della comunicazione, non avendo alcunchè dedotto al riguardo, avevano implicitamente aderito alla proposta di tetto massimo avanzata dalla Regione e, quindi, dalla AUSL n. (OMISSIS).
Orbene, la circostanza che nella sentenza impugnata fossero stati indicati i dudget individuali relativi ad altri soggetti, non consente in alcun modo di ritenere la nullità della sentenza sotto il profilo della esistenza di una ineliminabile situazione di incertezza in ordine ai soggetti cui la decisione si riferisce, emergendo chiaramente dal contesto della motivazione della decisione e dal contenuto delle sentenze oggetto di appello ed espressamente indicate dalla Corte territoriale, che la stessa si riferiva ai soggetti indicati nell’intestazione.
Per quel che riguarda il secondo motivo osserva il Collegio che in relazione ad una controversia analoga a quella ora in esame questa Corte ha avuto occasione di enunciare i principi così massimati:
"Nell’ambito della disciplina specifica sanitaria risultante, in particolare, dalle previsioni di cui alla L. 28 novembre 1995, n. 549, art. 2, comma 8, e della L. 23 dicembre 1996, n. 662, art. 1, comma 32, bisogna tener distinti il procedimento di fissazione del tetto di spesa sanitaria da quello diretto alla determinazione del piano annuale sanitario; infatti, il provvedimento – adottato nelle forme del decreto assessoriale – con il quale la Regione individua il tetto di spesa per un determinato anno finanziario prescinde da qualsiasi contrattazione con le strutture sanitarie pubbliche e private e ha natura autoritativa, involgendo apprezzamenti assolutamente discrezionali della P.A.; diversamente, lo strumento di programmazione preventiva previsto per la predisposizione dell’anzidetto piano annuale sanitario forma oggetto di contrattazione fra Regione ed unità sanitarie locali, da una parte, e azienda ospedaliera e presidi dall’altra. Pertanto, alla luce della richiamata dettagliata normativa (come integrata anche dal disposto del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 4, comma 7, modificato dal D.Lgs. n. 517 del 1993, art. 5), la predetta contrattazione, estesa a tutte le strutture pubbliche e private ed ai professionisti convenzionati, non può considerarsi prevista dalla legge in sede di determinazione del tetto annuo di spesa, con la conseguenza che il relativo provvedimento dell’assessore regionale alla Sanità, adottato in assenza della riferita contrattazione, è da ritenersi legittimo sia con riferimento alla fissazione di siffatto tetto economico complessivo che con riguardo all’indicazione dei criteri automatici idonei per stabilire il budget annuale di ciascuna struttura sanitaria" (Cass. sez. lav., 11.1.2007 n. 403; in senso conforme, Cass. sez. lav., 12.1.2007 n. 511; Cass. sez. lav., 16.4.2010 n. 9165).
In effetti, come del resto emerge anche dalla particolareggiata analisi compiuta nella sentenza impugnata, le linee di fondo della normativa sul concorso delle strutture sanitarie private alla erogazione delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale sono inevitabilmente ispirate al principio del condizionamento di tale concorso alla fissazione di criteri per la predeterminazione dei limiti massimi dei relativi oneri economici per i bilanci delle Aziende sanitarie e, in ultima analisi, delle Regioni. Nè tali rilievi di fondo hanno formato oggetto di effettive ed adeguate contestazioni da parte dei ricorrenti.
Ne consegue che come già ritenuto da questa Corte (la quale nella citata pronuncia ha anche rilevato che il ritardo nell’invio da parte della AUSL a ciascuna struttura del budget annuale potrebbe semmai essere fonte solo di pretese risarcitorie, che non rientrano peraltro nella causa petendi delle domande proposte dagli interessati nell’attuale giudizio e nella decisione della sentenza impugnata) non possono ritenersi concludenti, rispetto a domande dirette al pagamento di compensi per prestazioni rese, contestazioni basate sull’asserita violazione da parte delle pubbliche autorità competenti di prescrizioni normative relative ai passaggi procedimentali funzionali alla fissazione dei budgets complessivi e dei criteri generali di ripartizione dei medesimi. Nè appare affatto esulare dall’ambito della necessaria fissazione dei limiti di spesa (budget) anche la specificazione di limiti mensili della stessa.
Infine la doglianza secondo cui i pagamenti mensili erano stati riferiti al budget del 1998 invece che a quello assegnato del 1999 non appare comprensibile, visto che risulta accertato in sentenza, e non puntualmente censurato, che le rate mensili erano pari a 1/12 del budget previsionale e che il budget previsionale per il 1999 era pari al fatturato lordo dell’anno 1998.
Il ricorso principale deve quindi essere rigettato.
Il primo motivo del ricorso incidentale non merita accoglimento, in quanto la compensazione delle spese disposta dal giudice di appello è stata espressamente motivata con riferimento alla peculiarità delle questioni trattate, e siffatta circostanza integra senz’altro i "giusti motivi" previsti dalla normativa codicistica, ponendo in rilievo la difficoltà, complessità e controvertibilità delle questioni affrontate.
Gli altri due motivi del ricorso incidentale, in quanto condizionati, restano assorbiti dal rigetto del ricorso principale.
Le spese di questo giudizio di legittimità vengono compensate in ragione della reciproca soccombenza delle parti, concorrendo anche giusti motivi connessi con la particolarità delle questioni giuridiche oggetto del giudizio e delle fattispecie coinvolte.
P.Q.M.
La Corte riunisce i ricorsi; rigetta il ricorso principale ed il primo motivo del ricorso incidentale, assorbiti gli ulteriori;
compensa tra le parti le spese del presente giudizio di cassazione.
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