Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
1. Con ricorso notificato il 15 febbraio 2008, depositato il successivo 29 febbraio, la Casa di Cura S.A. ha impugnato i provvedimenti in epigrafe indicati.
Espone, in fatto, di essere una struttura privata che eroga prestazioni sanitarie a carico del Servizio Sanitario Regionale in regime di accreditamento provvisorio. Ai sensi degli artt. 8 bis ss. D.L.vo n. 502 del 1992 la Regione Sicilia destina le risorse del fondo sanitario in due tempi: dapprima ripartendolo tra i vari aggregati (ad es. farmaceutica, spedalità privata, spedalità pubblica, ecc.) e poi suddividendo tra le nuove Aziende sanitarie locali, una per ciascuna provincia, l’importo del singolo aggregato provinciale di spesa. Avverso i provvedimenti di assegnazione dei budgets 19972004 ha proposto ricorso perché immotivatamente ridotti rispetto a quello del 1996.
Con sentenza del 22 dicembre 2005 il Tar Sicilia ha accolto il ricorso proposto avverso i provvedimenti con i quali si subordinava il parziale riconoscimento di aumenti del budgets alla rinuncia al contenzioso proposto per il loro pieno riconoscimento. L’A.S.L. n. 9 ha dunque deciso di transigere tutte le liti pendenti. Con nota n. 19706 del 17 maggio 2007 il direttore generale dell’A.S.L. n. 9 ha informato l’Assessore dell’intervenuta transazione, sollecitando la conseguente rideterminazione dell’aggregato di spesa provinciale. A seguito di sollecito l’Assessorato, con nota n. 3Dip./2309 del 21 giugno 2007, invece di provvedere sull’istanza si è limitato a comunicare che l’importo dell’aggregato provinciale di spesa per l’assistenza ospedaliera privata convenzionata era stato ridotto del 2% rispetto a quello dell’anno precedente.
In esecuzione del Piano di rientro approvato con l’accordo del 31 luglio 2007 tra il Ministero dell’economia e delle finanze, il Ministero della salute ed il Presidente della Regione Sicilia l’aggregato di spesa regionale è stato ulteriormente ridotto. Di conseguenza è stato ridotto anche l’ammontare dell’aggregato di spesa relativo alla Provincia di Trapani.
2. Avverso i predetti provvedimenti la ricorrente è insorta deducendo i seguenti motivi:
a) Eccesso di potere per erroneità di presupposti e contraddittorietà con precedenti determinazioni – Falsa applicazione dell’art. 24, comma 8, L. reg. Sicilia n. 2 del 2007 – Difetto di istruttoria.
Illegittimamente l’Amministrazione regionale non ha tenuto conto della transazione avvenuta tra la A.S.L. e la ricorrente. Ciò in quanto l’aggregato provinciale è la somma dei budgets attribuiti alle strutture accreditate (con una piccola parte riservata ad cd. extrabudget), con la conseguenza che al variare di uno degli addendi deve variare, in pari misura, anche la somma.
b) Eccesso di potere per contraddittorietà – Violazione dei principi in materia di assegnazione dei budget alle strutture private accreditate.
Illegittimamente il budget 2007 è stato assegnato alla ricorrente solo nel dicembre 2007.
c) Illegittimità derivata.
Illegittimamente la struttura privata accreditata sarebbe tenuta a produrre fatture non per prestazioni effettivamente rese ma a forfait, in misura pari ad 1/12 del budget complessivo.
3. Con atto di motivi aggiunti, notificato il 18 dicembre 2008 e depositato il successivo 14 gennaio 2009, la ricorrente impugna, tra l’altro, il decreto dell’Assessore regionale della Sanità n. 2384/08 del 24 settembre 2008 e modificato con atto n. 2965/08 del 17 novembre 2008, nella parte in cui viene determinato l’aggregato di spesa per la spedalità privata della Provincia di Trapani ed il suo budget.
Avverso detta delibera propone gli stessi motivi già dedotti con l’atto introduttivo del giudizio. La ricorrente, infatti, in mancanza di atti di determinazione del budget 2008, ha fatto legittimo affidamento sulla precedente assegnazione del budget 2007.
Aggiunge che illegittimamente l’attribuzione del budget è avvenuto con decreto dell’Assessore regionale e con un successivo atto del dirigente dell’Assessorato regionale e non con delibera del direttore generale della competenza A.S.L..
Inoltre, considerato il ritardo con il quale stava provvedendo l’Amministrazione regionale avrebbe dovuto dare alla ricorrente la comunicazione di avvio del procedimento volto alla determinazione dell’aggregato provinciale di spesa e del suo budget.
Infine, deve essere considerato che le prestazioni in eccesso rispetto al tetto di spesa, rese dalle strutture accreditate, sono state sempre remunerate nella Regione Sicilia, sia pure ad un prezzo inferiore a quello risultante dalle tariffe (cd regressione tariffaria), con il cd. extra budget.
4. Con memoria depositata il 26 settembre 2009 parte ricorrente ha ribadito le proprie tesi difensive.
5. Si sono costituiti in giudizio il Ministero della salute, il Ministero dell’economia e delle finanze e l’Assessorato Regionale siciliano della sanità, che hanno preliminarmente eccepito la tardiva impugnazione del Piano di rientro e di riqualificazione del sistema sanitario regionale 20072009, approvato dalla Regione il 31 agosto 2007.
6. La A.S.L. n. 9 di Trapani non si è costituita in giudizio.
7. Con sentenza n. 13346 del 23 dicembre 2009 sono stati disposti adempimenti istruttori, regolarmente adempiuti.
8. All’udienza del 12 gennaio 2011 la causa è stata trattenuta per la decisione.
Motivi della decisione
1. Nel costituirsi in giudizio le Amministrazioni resistenti hanno eccepito l’irricevibilità per tardività del ricorso (notificato il 12 febbraio 2008) nella parte intesa all’annullamento in parte qua del Piano di rientro e di riqualificazione del sistema sanitario regionale siciliano 20072009, approvato con l’Accordo sottoscritto dai Ministri dell’economia e delle finanze e della sanità e dal Presidente della Regione siciliana il 31 luglio 2007, a sua volta approvato con delibera di Giunta regionale 1 agosto 2007 n. 312 e reso noto mediante pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. 27 del 31 agosto 2007.
L’eccezione deve essere disattesa. E’ indubbio che i criteri fissati dall’Accordo per il risanamento del sistema sanitario siciliano sono inderogabili e ad essi la Regione deve rigorosamente attenersi nell’adottare i provvedimenti di spesa e di programmazione di sua competenza (artt. 3, comma 6, e 6 comma 2), in applicazione delle linee e delle regole da esso imposte. Ma l’impugnazione dell’Accordo è stata effettuata dalla ricorrente in via dichiaratamente cautelare (pag.13 dell’atto introduttivo del giudizio), senza alcuna censura sulla ragionevolezza e congruità dei criteri da esso fissati, atteso che la sua contestazione attiene in sostanza al modo in cui detti criteri sono stati applicati con gli impugnati decreti assessoriali del 3 e del 13 dicembre 2007, in sede di determinazione dell’aggregato di spesa relativo all’assistenza ospedaliera preaccreditata per la Provincia di Trapani per l’anno 2007, con effetti pregiudizievoli per essa che in detta Provincia opera.
In effetti l’unica censura che la ricorrente sembra proporre avverso l’Accordo (il dubitativo è d’obbligo atteso che si tratta di questione incidentalmente sollevata nel corso di un discorso volto a contestare l’eventuale obiezione di intangibilità dell’aggregato di spesa su base regionale, che potrebbe essere mossa dalle costituende Amministrazioni intimate) attiene "all’errore di calcolo" in cui i compilatori del Piano di rientro sarebbero incorsi sottraendo al suddetto aggregato di spesa, già fissato in Euro 546.964.550,00 con decreto interassessoriale 13 luglio 2004 n. 3787, l’importo del budget (Euro 46.679.674,00) assegnato all’ospedale Buccheri La Ferla di Palermo.
Si tratta in effetti non di una censura, ma di una controdeduzione della ricorrente (che al momento non conosceva le difese che le Amministrazioni intimate avrebbero svolto costituendosi in giudizio) ad una eventuale obiezione che fosse stata mossa alla sua istanza di revisione dell’importo dell’aggregato di spesa relativo alla provincia di Trapani.
Se fosse una censura sarebbe certamente ricevibile perché la lesione, che la ricorrente assume di aver ingiustamente sofferto, si verifica e diventa attuale solo in conseguenza della quantificazione del suddetto aggregato di spesa regionale, ignoto al momento in cui l’Accordo era pubblicato, ma al contempo risulterebbe palesemente infondata atteso che la revisione (e non "l’errore di calcolo" al quale la ricorrente fa impropriamente richiamo) dell’originario aggregato di spesa su base regionale è avvenuta in conseguenza della disposta equiparazione del suddetto ospedale Buccheri La Ferla alle aziende sanitarie pubbliche e del suo inserimento "nella negoziazione con le stesse modalità adottate per le aziende pubbliche", sicchè sarebbe stato palesemente illegittimo mantenere il budget riconosciuto a detto ospedale fra quelli che concorrono a quantificare l’aggregato di spesa regionale per la spedalità privata.
2. Come si è detto, l’interesse che muove la ricorrente a chiedere con il primo motivo dell’atto introduttivo del giudizio l’annullamento dei succitati decreti assessoriali del 3 e del 13 dicembre 2007 – che hanno fissato per l’anno 2007 l’aggregato di spesa regionale e gli aggregati di spesa relativi alle singole Province (Agrigento, Caltanisetta, Catania, Enna, Messina, Palermo, Ragusa, Siracusa e Trapani), assumendo come base di computo quelli fissati con decreto assessoriale 29 dicembre 2005 n. 7078 per gli anni 2005 e 2006 – è ottenere una revisione del budget fissato per la Provincia di Trapani nella quale essa opera. La tesi svolta è che la Regione, nell’assumere come base di calcolo di quest’ultimo il dato numerico risultante da suddetto decreto assessoriale, non avrebbe considerato che per l’anno 2004 il budget ad essa assegnato era stato sensibilmente aumentato in conseguenza di un accordo bonario intercorso con l’A.S.L. di Trapani il quale, nel definire in via transattiva un lungo contenzioso, aveva previsto anche l’obbligo per le parti di assumere il budget ridefinito anche "ai fini del calcolo del budget per gli anni successivi". Di conseguenza l’aggregato di spesa fissato per la Provincia di Trapani per l’anno 2007 dai decreti impugnati avrebbe dovuto essere sostituito da altro che assumesse fra le sue componenti il budget ad essa riconosciuto in sede transattiva, atteso l’impegno preso con l’accordo bonario ad assumerlo come base anche per gli anni successivi al 2004.
3. Osserva il Collegio che l’operazione chiesta dalla ricorrente postula una revisione del riparto fra le Province dell’aggregato di spesa regionale, il quale non è modificabile in melius sia perché contrastante con il principio di contenimento della spesa sanitaria, che costituisce la regola fondamentale sulla quale si fonda l’Accordo intervenuto fra le Autorità governative e la Regione, sia perché, come si è già detto, contro di esso non risultano proposte specifiche censure. Segue da ciò che, in presenza di una cifra complessiva che la Regione ha stanziato per l’assistenza ospedaliera prestata dalle strutture private accreditate e che costituisce la quota massima delle risorse finanziarie disponibili che essa è in grado di assegnare alle A.S.L. a titolo di copertura delle spese sostenute da dette strutture, l’accoglimento dell’istanza della ricorrente comporterebbe necessariamente una revisione in pejus delle quote assegnate alle Province diverse da quella di Trapani, che devono essere considerate controinteressate ed alle quali il ricorso non è stato notificato, con le conseguenze in rito che da detta situazione discendono. Né varrebbe opporre che detto ricorso è stato quanto meno notificato alla A.S.L. di Trapani, atteso che la posizione da essa assunta nel corso della vicenda, inizialmente di dichiarata adesione alle tesi svolte dalla ricorrente e in prosieguo di tempo di mera acquiescenza al deliberato regionale, non consente di qualificarla cointeressata o controinteressata al ricorso.
4. Ritiene peraltro il Collegio, onde evitare che detta conclusione possa essere interpretata dall’interessata come denegata giustizia, di esaminare la questione nel merito, anche perché la tesi sulla quale la ricorrente fonda la sua pretesa alla revisione dell’aggregato di spesa riconosciuto alla Provincia di Trapani è del tutto priva di pregio.
E’ infatti contrario a principi fondamentali di diritto il solo supporre che due soggetti possano assumere in via pattizia impegni vincolanti per un soggetto terzo, sostituendosi ad esso nell’adottare determinazioni che sono di sua esclusiva competenza. Nella Regione siciliana, ai sensi dell’art. 28, comma 6, L. reg. 26 marzo 2002 n. 2, spetta alla Regione, e solo ad essa, determinare il budget annuale complessivo della spesa sanitaria, provvedere alla sua ripartizione fra le strutture sanitarie operanti nella Regione, emanare le direttive di cui all’art. 8 quinquies, comma 1, D.L.vo 30 dicembre 1992 n. 502. Alle A.S.L. spetta solo provvedere alla contrattazione con le strutture sanitarie accreditate e con le loro organizzazioni di categoria in ordine al valore massimo delle prestazioni erogabili e al corrispettivo dovuto a fronte dell’attività concordata.
Segue da ciò che la pretesa della ricorrente di ritenere la Regione vincolata a tener conto, nel momento in cui fissava l’importo dell’aggregato di spesa per la Provincia di Trapani per l’anno 2007, del budget concordato in via pattizia e per un determinato anno (il 2004) fra una A.S.L. e una struttura sanitaria privata, a conclusione di una transazione da essa non previamente autorizzata né successivamente approvata nei termini e nel contenuto di cui si è detto, è fuori di ogni logica e deve quindi considerarsi nulla la clausola dell’accordo che imponeva, per il futuro, obblighi alla Regione. In questo senso è anche la giurisprudenza del giudice amministrativo, di primo grado (Tar Lazio, Sez. III quater, 4 dicembre 2009 n. 125359) e di appello (Cons. Stato, sez. VI, 19 novembre 2009 n. 7236), per la quale spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola Istituzione o per gruppi di Istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni.
Questo non significa, naturalmente, che la ricorrente, ove ritenga di essere stata danneggiata dall’impegno incautamente assunto dalla controparte e sul quale aveva fatto legittimo affidamento, rinunciando ad un contenzioso pendente, non disponga di strumenti giuridici a tutela delle proprie ragioni, ma si tratta di strumenti utilizzabili in altra sede giudiziaria, certamente non contro la Regione del tutto estranea all’accordo bonario e a condizione che riesca a dimostrare la sua buona fede nel chiedere ed ottenere dalla controparte un impegno per il futuro che, sulla base di principi di comune conoscenza, questa non poteva certamente assumere.
Di qui la palese infondatezza, nel merito, della censura dedotta sotto il profilo della violazione dell’art. 24, comma 8, L. reg. Sicilia n. 2 del 2007, dell’erroneità dei presupposti, della carenza d’istruttoria e della contraddittorietà rispetto a precedenti determinazioni.
5. Anche il secondo motivo di doglianza, con il quale la ricorrente denuncia il ritardo con il quale il budget 2007 le è stato assegnato ("solo nel mese di dicembre 2007"), deve essere disatteso. Con esso viene riproposta una questione che da tempo è stata definita negativamente dall’Adunanza plenaria del Consiglio di Stato (2 maggio 2006 n.8) con argomentazioni che la ricorrente non richiama e neppure contesta, e cioè che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell’atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all’inizio di erogazione del servizio, il provvedimento con il quale è fissato il tetto massimo di spesa per le prestazioni erogate da privati in regime di accreditamento è legittimamente emanato ad anno inoltrato e non lede alcun affidamento delle strutture accreditate, le quali, fino a quando detto provvedimento non è emanato, possono fare utile riferimento, per programmare la propria attività, ai limiti di spesa applicati nell’anno precedente. A questi principi si è prontamente conformata, per la loro palese ragionevolezza, la successiva giurisprudenza del giudice amministrativo (Cons. Stato, sez. VI, 19 novembre 2009 n. 7236; Id., sez. V, 29 marzo 2009 n. 1758; C.g.a., sez. giurisd., 28 febbraio 2008 n. 127; Tar Lazio, sez. III quater, 4 dicembre 2009 n. 12535; Tar Lecce, sez. II, 31 luglio 2007 n. 3032; Tar Catanzaro, sez. II, 16 aprile 2007 n. 319).
6. Il terzo motivo di doglianza, di "illegittimità derivata", è davvero privo di qualsiasi pregio atteso che l’art. 9 del decreto assessoriale ha inteso offrire alle Aziende sanitarie, con ovvi vantaggi per le strutture private accreditate, una facoltà, e non imporre un obbligo, con la conseguenza che qualsiasi struttura privata accreditata – che ritenga illegittimo il sistema di pagamento mensile anche su un fatturato non corrispondente alle prestazioni effettivamente rese perché elusivo della normativa fiscale – può legittimamente chiedere di essere pagata a fine anno e sulla base di un fatturato effettivo ricompreso nel budget riconosciutole. E’ evidente che la norma regolamentare contestata è stata adottata al fine di favorire le strutture sanitarie accreditate mettendole in condizione di ottenere il pagamento di quanto ad esse dovute a cadenza mensile e non a fine esercizio. Segue da ciò che, trattandosi di una possibilità che ad esse si offre, ma pur sempre a condizione che l’A.S.L. sia in grado di effettuare pagamenti mensili, l’ingiusto danno lamentato è del tutto inesistente.
7. Nella via dei motivi aggiunti la ricorrente ripropone, nella sostanza, seppure con riferimento al budget 2008, i motivi di doglianza che con l’atto introduttivo del giudizio aveva proposto nei confronti del budget 2007 e che sono stati disattesi. Alle ragioni già addotte dal Collegio a supporto della pronuncia di infondatezza degli stessi è quindi sufficiente rinviare, al fine di evitare inutili ripetizioni in conformità con il principio di sinteticità della sentenza imposto dall’art. 3 c.p.a..
8. E priva di pregio la censura di violazione della disciplina dettata, a fini partecipativi, dalla L. 7 agosto 1990 n. 241, anticipata nel primo motivo, lett. d), e riproposta senza il supporto di un adeguato tessuto argomentativo nel terzo motivo, in conseguenza dell’omessa comunicazione di avvio del procedimento assessoriale preordinato alla determinazione, per l’anno 2008, dell’aggregato provinciale di spesa e del budget relativo alle singole strutture sanitarie private accreditate. Ed invero, come ha esattamente rilevato l’Assessorato regionale nell’ampia relazione predisposta in data 30 gennaio 2009 per l’Avvocatura dello Stato, non sussiste per l’Amministrazione alcun obbligo di previa comunicazione quando si tratta di atti autoritativi di "programmazione" delle risorse finanziarie da assegnare allo specifico settore. Aggiungasi, come documentato dallo stesso Assessorato a seguito della sentenza interlocutoria della Sezione, che l’adozione dei provvedimenti relativi all’anno 2008 (l’unico al quale la censura deve ratione temporis intendersi riferita) è stata preceduta da un’ampia consultazione con l’organizzazione rappresentativa della categoria, sicchè l’interesse privato delle strutture sanitarie accreditate ha avuto modo di essere adeguatamente tutelato nella sede competente.
9. Di ancora minore spessore è la censura volta a contestare il diniego di remunerazione delle prestazioni effettuare in extrabudget, disposto dall’art. 8 dell’impugnato decreto assessoriale del 24 settembre 2008. Giova premettere che detta remunerabilità era stata dichiarata "autorizzabile" dall’art. 5 del decreto assessoriale 3 dicembre 2007 n. 2720 solo in via eccezionale e provvisoria (limitata cioè al solo anno 2007), a condizione che fosse compatibile con i limiti di spesa fissati dal Piano di rientro e con l’espressa riserva di interventi correttivi ove, per effetto delle concesse autorizzazioni, detti limiti fossero superati. La ragione che aveva indotto l’Autorità regionale a prevedere, in via eccezionale e temporalmente limitata, la retribuibilità delle prestazioni erogate extra budget dalle strutture sanitarie accreditate, va individuata nell’esigenza di compensare la temporanea sospensione dell’attività delle case di cura private conseguente ai lavori di adeguamento alle norme sull’accreditamento effettuati nello stesso anno 2007. Per l’anno 2008 l’esigenza che s’imponeva in via assolutamente prioritaria alla Regione era di adottare misure compatibili con il quadro di compatibilità finanziaria fissato dal Piano di rientro, al cui rispetto essa era rigorosamente vincolata in quanto condizione per l’accesso all’intervento finanziario dello Stato indispensabile per il superamento dello stato di dissesto e di macroscopico indebitamente in cui versava il servizio sanitario regionale ed al quale avevano contribuito, come è notorio, anche gli operatori del settore con comportamenti volti a privilegiare l’interesse privato rispetto a quello generale.
Si tratta di problematica completamente ignorata dalla ricorrente, la quale sembra ignorare che il rispetto degli impegni di contenimento della spesa sanitaria è anche condizione per la sua sopravvivenza.
10. Quanto alla censura di incompetenza è sufficiente opporre che gli atti impugnati sono espressione dell’attività programmatoria, che rientra nella competenza propria dell’Assessorato, e certamente non della dirigenza.
11. Il ricorso deve essere pertanto respinto per la manifesta infondatezza delle censure dedotte.
Le spese di giudizio seguono la soccombenza, come prescritto dall’art. 26, comma 1, c.p.a..
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater)
definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, e sui motivi aggiunti, li respinge.
Condanna, ai sensi dell’art. 26, comma 1, c.p.a., parte ricorrente al pagamento delle spese e degli onorari del giudizio, che liquida in Euro 3.000,00 (tre mila/00).
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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