Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo – Motivi della decisione
La sentenza impugnata, previa reiezione delle eccezioni preliminari sollevate dalla parte controinteressata, ha accolto il ricorso n. 2152/2008 e i correlati motivi aggiunti proposti dalla C. srl (di seguito "C.") e dallo Studio Medico Diagnostico G. s.a.s (di seguito "S.G.") contro l’Azienda Sanitaria Locale Avellino 1 di Ariano Irpino e contro la Regione Campania, nonché nei confronti della società V.J. s.r.l., gestore della Casa di cura V.M., per l’annullamento di diversi provvedimenti concernenti il servizio, svolto in regime di accreditamento, nella branca di radiologia.
In particolare, con il ricorso principale, erano stati impugnati:
1. la nota prot. n. 0037511/2008 del 16.10.2008, recante l’inserimento tra le strutture operanti nel territorio della A.S.L. Avellino 1 dei volumi di prestazioni erogati dall’1.1.2008 al 31.8.2008 per la macroarea specialistica ambulatoriale "branca di radiologia" ex DGRC 1268/2008, rendendo noto l’inserimento tra le strutture operanti nel territorio dell’ASL Avellino di V.J. srl;
2. l’atto di inserimento della società V.J. srl tra i centri eroganti prestazioni in regime di accreditamento provvisorio (ex centri convenzionati) per prestazioni di radiologia nel territorio dell’Asl Avellino 1, inserendo il fatturato dalla stessa prodotto;
3. il provvedimento prot. n. 0039262/08 del 30.10.2008, pervenuto il 6.11.2008, ove ritenuto lesivo, con il quale i centri ricorrenti sono stati informati della regressione tariffaria unica (RTU), per l’anno 2008, pari al 53,72% con uno sforamento di Euro 1.235.733, corrispondente in linea di massima al fatturato del centro V.J.;
4. tutti gli atti comunicati a seguito dell’istanza di accesso del 15.10.2008, pervenuta all’Asl di Avellino 1 il 16.10.2008, in particolare della nota prot. n. 0041061/08 del 13.11.2008;
5. la delibera n. 443 del 21.11.2008 (comunicata con nota prot. n. 0043447/08 del 26.11.2008 altresì impugnata) con cui sono state determinate le Capacità operative massime (COM) per l’anno 2007, valevoli per il 2008, nella parte in cui è stata attribuita anche alla società V.J. una COM per prestazioni di radiologia e della nota di accompagnamento prot. n. 0043447/2008 del 26.11.2008;
6. ogni altro atto ivi compreso:
a. il verbale interno del 1.9.2008 conosciuto il 4.12.2008 da cui si evince la convocazione di V.J. per la sottoscrizione del contratto per l’anno 2008 ex DGRC 1268/1968;
b. la delibera n. 184/2008, conosciuta il 9.12.2008, con cui si prende atto della sentenza n. 3428/2007 del Consiglio di Stato.
7. la nota 0041997/2008 del 20.11.2008 di diniego dell’accesso agli atti relativi all’accreditamento provvisorio della società V.J.;
8. se ed in quanto lesive, le delibere n. 443/2008 e n. 584/2003;
9. la direttiva n. 774/1998 del direttore generale dell’Asl Avellino 1;
10. il provvedimento dell’Assessore alla Sanità della Regione Campania, di estremi e contenuto non conosciuti, contenente il benestare sulla delibera impugnata sub. 9 ad erogare prestazioni TAC e altre diagnostiche ambulatoriali rientranti nella branca di radiologia;
11. la delibera n.1735/2002 dell’Asl Avellino 1, che riconosce al Centro V.J. la possibilità di erogare prestazioni TAC e talune prestazioni radiologiche in eventuale regime di accreditamento provvisorio.
Con il ricorso per motivi aggiunti erano stati impugnati:
1. la nota prot n. 6387 del 20.2.2009 del direttore sanitario, comunicata il 24.2.2009 al C., con la quale, in applicazione della RTU preannunciata con provvedimento n. 39262/2008, l’Asl Avellino 1 ha richiesto l’emissione di una nota di credito dell’importo di Euro 396.820,59, pena la cessazione dei pagamenti e la sospensione dell’accreditamento provvisorio;
2. la nota prot. n. 6289 del 20.2.2009 comunicata il 24.2.2009 allo Studio G.. con la quale, in applicazione della RTU l’Asl Avellino 1 ha richiesto l’emissione di una nota di credito Euro 85.460,98 (branca diagnostica per immagini), pena la cessazione dei pagamenti e la sospensione dell’accreditamento provvisorio.
La società V.J., odierna appellante, contesta la decisione di accoglimento, deducendo l’infondatezza dell’originario gravame e riproponendo le eccezioni preliminari disattese dal tribunale.
Gli originari ricorrenti resistono all’appello.
Anche la Regione Campania, costituitasi in giudizio, resiste al gravame, mentre la ASL, pur ritualmente intimata, non si è costituita.
In punto di fatto, è opportuno evidenziare che, con il ricorso di primo grado e con i connessi motivi aggiunti, C. e S.G. hanno impugnato gli atti concernenti l’inserimento del Centro V.J. tra le strutture provvisoriamente accreditate, deducendo che esso fosse privo di originaria convenzione per la branca di radiologia.
A loro dire, le decisioni dell’amministrazione avevano determinato un repentino superamento del "budget di macroarea", in relazione all’inserimento anche del fatturato prodotto dal centro V.J., con relativa applicazione della regressione tariffaria unica, nella percentuale del 53%.
Come evidenziato dalla sentenza impugnata, nel territorio dell’ASL Avellino 1, all’epoca dei provvedimenti contestati operavano nella "macroarea specialistica", branca di radiologia, 3 strutture provvisoriamente accreditate, ai sensi del d. lgs. 502/1992 e L. 724/1994, le due ricorrenti ed il Centro Diagnostico Alta Irpinia, convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, sin da epoca anteriore al 1994.
I centri ricorrenti in primo grado coprono, secondo quanto da loro stessi affermato, l’intero bacino di utenza dei residenti dell’Asl Avellino 1.
Il 1° settembre 2008, i ricorrenti di primo grado, avendo ottenuto lo schema di protocollo di intesa da cui si evinceva, a loro dire, una limitata possibilità di prestazioni erogabili ed una capacità operativa massima (COM) – loro attribuita ai sensi dei decreti di giunta regionale n. 377/1998 e n. 491/2006 – non interamente sfruttata, comunicavano la disponibilità ad erogare ulteriori prestazioni.
Gli stessi ricorrenti di primo grado affermavano di essere venuti in seguito a conoscenza del verbale del tavolo tecnico del 21.8.2008 che, in applicazione del decreto di giunta regionale n. 1268/2008 (anch’esso ritualmente impugnato), approvava il protocollo di intesa per i nuovi contratti da stipularsi.
L’Asl Avellino 1 riduceva la percentuale sulla base del budget dell’anno precedente; ma gli interessati facevano presente, al riguardo, che la percentuale di regressione per la branca di radiologia sarebbe risultata non elevata sulla base del dato storico rappresentato dalla somma dei fatturati dei tre centri provvisoriamente accreditati operanti nel territorio dell’Asl Avellino 1.
Con nota prot. 37511/2007 del 16.10.2008, l’ASL Avellino n. 1 inviava i dati del monitoraggio dall’1.1.2008, dal quale risultava uno "sforamento percentuale" di oltre il 50% a causa prevalentemente del fatturato della Casa di Cura V.J..
Nelle more, a seguito di riunione del Tavolo Tecnico del 23.10.2008, le strutture ricorrenti contestavano l’inserimento del Centro V.J. tra i centri provvisoriamente accreditati concorrenti nel budget di macroarea.
Nel frattempo, ai centri ricorrenti perveniva nota prot. 39262/2008 con la quale era comunicata la percentuale di regressione del 53,72%.
La delibera del 21.11.2008 assegnava la COM anche alla controinteressata V.J. oltre che ad uno dei ricorrenti, elemento dal quale i ricorrenti hanno dedotto l’avvenuto accreditamento provvisorio alla V.J. per numerose prestazioni TAC e altre rientranti nella branca di "radiologia".
La direzione sanitaria della Asl Avellino 1, con nota prot. n. 6387 del 20.2.2009, dopo aver indicato il dato del fatturato realizzato rispetto al tetto di macroarea ed i volumi realizzati rispetto a quelli assegnati, richiamando l’allegato C della DGRC 1268/2008 ed il verbale del tavolo tecnico del 22.1.2009, invitava parte ricorrente in primo grado ad emettere nota di credito per gli importi fatturati superiori a quanto stabilito con il provvedimento di RTU, prospettando la cessazione della remunerazione e l’avvio del procedimento di sospensione del rapporto di provvisorio accreditamento.
L’appellante ripropone, in primo luogo, le eccezioni di inammissibilità del ricorso di primo grado, respinte o non esaminate dal TAR.
In particolare, l’appellante deduce la tardività del ricorso, sotto un duplice profilo.
Anzitutto, afferma che la delibera aziendale impugnata in primo grado è stata pubblicata in data 24 aprile 2008, sicché sarebbe irricevibile il ricorso, notificato solo il 28 dicembre.
Il motivo è infondato.
Infatti, come esattamente rilevato dal tribunale, la pubblicazione è idonea a far decorrere il termine per la proposizione del ricorso giurisdizionale solo se prevista da apposita disposizione di legge che, nel caso di specie, non esiste.
Ancora, l’appellante sostiene che la volontà dell’amministrazione di inserire V.J. tra i soggetti accreditati era stata espressa già nel corso dei lavori del Tavolo Tecnico della ASL di Avellino, a partire dalla riunione del 23 giugno 2008.
La tesi dell’appellante non è condivisibile: il termine per la proposizione del ricorso decorre solo dal momento in cui l’interessato ottiene la conoscenza del provvedimento lesivo, mentre non rilevano le eventuali "anticipazioni" del contenuto dell’atto, nel corso dell’istruttoria, ancorché i verbali delle riunioni del Tavolo Tecnico siano stati comunicati ai ricorrenti di primo grado.
L’appellante sostiene, poi, che la conoscenza del provvedimento lesivo dipenderebbe dalla circostanza che, in data 22 agosto la ASL avesse inviato agli interessati gli schemi dei protocolli di intesa (prot. n. 0031294). In data 1 settembre, poi, i ricorrenti di primo grado avevano dichiarato la loro disponibilità ad erogare un maggiore livello di prestazioni.
Nemmeno tali circostanze risultano idonee a dimostrare la piena conoscenza dei contenuti dei provvedimenti impugnati in primo grado. Infatti, tale nota evidenzia solo i possibili contenuti degli atti amministrativi non ancora conosciuti dai ricorrenti di primo grado, nel loro effettivo contenuto lesivo.
L’appellante svolge, a questo proposito, un’ampia e approfondita ricostruzione del concetto generale di "piena conoscenza" dell’atto, idoneo a far decorrere il termine per la proposizione del ricorso. Tuttavia, anche alla luce degli orientamenti interpretativi dominanti, deve escludersi che, nel caso di specie, il ricorso di primo grado sia stato proposto tardivamente.
Non sussiste, poi, l’eccepito difetto di giurisdizione, riproposto con il secondo motivo di appello, ampiamente sviluppato anche con un articolato riferimento ai principali indirizzi della giurisprudenza.
Infatti, nel presente giudizio non è in contestazione la sola pretesa all’emissione delle note di credito, ma l’intero rapporto di accreditamento provvisorio. Pertanto, sussiste la giurisdizione esclusiva amministrativa anche in ordine a tali atti, ancorché essi siano, formalmente, correlati al momento contrattuale e patrimoniale del rapporto con l’amministrazione.
Questa soluzione interpretativa risulta perfettamente coerente con gli indirizzi interpretativi espressi dalla Corte costituzionale, con la sentenza n. 204/2004.
Pertanto, l’articolata e approfondita ricostruzione della giurisprudenza formatasi sulla questione del riparto della giurisdizione in ordine alle controversie in materia di rapporti concessori afferenti al servizio sanitario nazionale, sviluppata nell’atto di appello, non fornisce argomenti determinanti in favore della tesi dell’appellante.
Parimenti infondata è anche l’eccezione di difetto dell’interesse a ricorrere, riproposta con l’atto di appello.
L’appellante evidenzia, al riguardo, che la delibera DG 184/2008 avrebbe sanato una situazione pregressa dal 2002 al 2007, senza incidere sui rimborsi ai ricorrenti di primo grado. Aggiunge, inoltre, che, a partire dal 2008 il rapporto sarà regolato dall’accreditamento definitivo rispetto al quale il pregresso rapporto sarebbe estraneo.
Entrambi gli argomenti non meritano condivisione.
Al riguardo, la sentenza appellata ha affermato che: "Quanto all’interesse per il periodo pregresso esso è sussistente per la semplice considerazione che la posizione di ciascun soggetto accreditato finisce per essere influente nei confronti di tutti gli altri sia riguardo al superamento del budget di macroarea sia per determinare la percentuale di regressioni applicabile, anche con ritardo. Per quanto riguarda il periodo successivo al 2008, occorre distinguere la posizione del centri già provvisoriamente accreditati per una determinata branca rispetto a quella del centro che ex novo presenti domanda di accreditamento. I centri provvisoriamente accreditati godono infatti di una corsia preferenziale rispetto ad altri per accedere al regime di accreditamento istituzionale. E’ chiaro quindi che i ricorrenti hanno un interesse giuridicamente qualificato a verificare l’esatta qualificazione giuridica del rapporto tra l’Asl e la controinteressata V.J., in quanto rispetto a questa ha interesse a vantare un titolo preferenziale per l’accesso all’accreditamento definitivo ove dovesse dimostrarsi l’inesistenza del rapporto di accreditamento provvisorio."
Si tratta di argomenti pienamente condivisi dalla Sezione, che superano le critiche proposte con l’atto di appello.
Infine, l’appellante contesta, nel merito, la decisione di accoglimento.
Le censure sono prive di pregio, e, pertanto, la sentenza del TAR deve essere, anche in questa parte, confermata.
Infatti, come correttamente evidenziato dalla sentenza appellata, il procedimento che ha condotto all’accreditamento per la macroarea specialistica branca radiologia del Centro V.J. – convenzionato antecedentemente al 1995 per la Branca assistenza ospedaliera – Degenza si palesa illegittimo.
La possibilità di ampliamento della Capacità operativa massima (COM) della struttura può infatti avvenire soltanto nell’ambito del precedente, legittimo, rapporto di accreditamento provvisorio.
Nel caso di specie, il centro V.J. non possedeva il titolo inerente alla branca di radiologia in argomento.
Al proposito, è opportuno evidenziare che gli articoli 8 e seguenti del decreto legislativo n. 502 del 1992 hanno modificato il previgente regime, consentendo l’ingresso non indiscriminato, ma selettivo, nel servizio sanitario di soggetti altamente qualificati.
Ma tale ingresso è riservato soltanto a quei soggetti che avrebbero soddisfatto la domanda preventivamente programmata di prestazioni e, nel periodo transitorio, solo quelli originariamente convenzionati con il servizio sanitario nazionale.
La normativa di settore ha imposto l’adeguamento delle strutture e dei presidi già autorizzati e l’aggiornamento dei requisiti, al fine di garantire un adeguamento del livello di qualità delle prestazioni, compatibilmente con le risorse finanziare, previa adozione delle norme volte alla definizione dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi.
In seguito, l’art. 6, comma 6, L. 724/1994 ha stabilito il passaggio al regime di provvisorio accreditamento dei soli soggetti titolari di rapporto contrattuale (convenzionale) con il SSR (per la medesima branca).
Il DPR 14.1.1997 si è fatto carico di indicare i requisiti minimi per l’autorizzazione sanitaria.
La Regione Campania ha, poi, così operato:
1. con delibera di giunta n. 7301/2001 ha disciplinato le procedure ed i termini per l’autorizzazione delle strutture sanitarie e socio sanitarie, ed ha fissato i termini per l’adeguamento dei requisiti delle strutture già in esercizio.
2. successivamente all’adozione della DGRC 377/1998, che cristallizzava al 31.12.1997 la dotazione per la determinazione della COM, ha adottato le delibere n. 1270/2003 e n. 1272/2003 con le quali ha permesso, a sanatoria, la possibilità di implementare la COM.
In conseguenza di tali delibere, l’ampliamento della COM non poteva avvenire per la branca di radiologia per il Centro V.J., poiché esso risultava privo della convenzione e dell’accreditamento provvisorio per tale branca.
Ad avviso dell’appellante e della ASL Avellino 1, la deliberazione n. 184/2008 – che aveva previsto una variazione della COM in favore di V.J. – era stata assunta in ottemperanza esecuzione della decisione della Sezione n. 3428/2007.
Con tale pronuncia, la Sezione ha affermato che:
"Non merita adesione la doglianza secondo cui la Struttura dovrebbe ritenersi accreditata oltre che per la TAC anche per le altre prestazioni diagnostiche ambulatoriali a suo tempo riconosciute con uno specifico provvedimento deliberativo dell’ASL (D.G. n. 774/98) e successivamente specificate in una nota di dettaglio a firma del Direttore Generale, controfirmata dai Direttori Sanitario e Amministrativo dell’ASL, dopo la presa d’atto regionale", nonché mediante il pagamento delle relative fatture.
Invero, non vi sono ragioni per discostarsi dall’orientamento ormai consolidato di questo Consiglio (cfr. sez..V n.910/2003 e Sez. IV n.2797/2005) secondo cui, in tema di convenzionamento esterno del Servizio sanitario Nazionale, il regime dell’accreditamento provvisorio (o transitorio) si caratterizza per la precipua finalità di assicurare la prosecuzione dei rapporti tra l’Amministrazione e i soggetti privati già convenzionati fino alla concessione dell’accreditamento istituzionale definitivo, di cui all’art. 8 D.L.vo 1992 n. 502 (poi integrato dal D.L.vo n. 229 del 1999), conferendo alla stipula dei relativi accordi contrattuali, mediante il riconoscimento al titolo originario (cioè alla originaria convenzione) valenza costitutiva e di fonte regolativa del nuovo rapporto di accreditamento. Pertanto il rinvio contenuto nell’art. 6 della L. n. 724 del 1994 (recante norme per disciplinare il passaggio dal previdente regime di convenzionamento delle strutture sanitarie) ai limiti e alle condizioni previste nelle convenzioni preesistenti, al fine della definizione dell’ambito oggettivo dell’accreditamento provvisorio e delle prestazioni erogabili, deve intendersi nel senso del richiamo rigido e statico ai contenuti del titolo originario (in tal senso anche Sez. V, 1112/2003 e Sez. IV n.3961/2004).
Non può pertanto ritenersi automatica l’estensione della convenzione (rectius, dell’accreditamento provvisorio) a tutte le prestazioni previste dai nuovi tariffari, con ampliamento automatico delle prestazioni erogabili, sia pure nell’ambito della medesima branca, in quanto l’accreditamento ulteriore deve essere preceduto dalla valutazione, da parte della Regione, degli elementi relativi al fabbisogno assistenziale, al volume della attività erogabile, alla programmazione di settore, al possesso dei requisiti da parte delle strutture private ed agli oneri finanziari sostenibili.
A tale valutazione deve affiancarsi il conseguimento del relativo titolo, amministrativo (di accreditamento) o convenzionale (accordo contrattuale).
La tesi contraria, in contrasto con l’interesse pubblico alla preliminare verifica della Regione con le diverse esigenze su segnalate, porterebbe alla conseguenza di consentire l’ampliamento delle prestazioni erogabili in regime di accreditamento, senza alcuna previa verifica, sia tecnica che finanziaria, dell’amministrazione e di esporre la spesa sanitaria regionale ad una crescita fuori controllo (e nel senso della previa verifica depone l’art. 1 comma 32 L. n. 662 del 1996; l’art. 32, comma 8 L. n. 449 del 1997, e il successivo, rispetto all’atto impugnato, art. 8quater D.L.vo n. 502 del 1992, introdotto dal D.L.vo 229 del 1999).
Né vale invocare da parte dell’appellante, ai fini dell’ampliamento dell’accreditamento provvisorio, la delibera dell’ASL n. 774/1998 e la comunicazione del 26.8.1998 che riferisce di un riscontro positivo da parte dell’assessorato regionale alla sanità, le quali hanno nella vicenda un diverso e più modesto valore, come sarà precisato al punto 4.3."
Non vi è dubbio che la pronuncia ha evidenziato la palese carenza d’istruttoria e l’incertezza in merito alla situazione pregressa, senza affermare l’incondizionato diritto del Centro V.J. ad ottenere l’estensione dell’accreditamento.
Il Consiglio di Stato infatti, con la citata decisione, ha valutato "meritevole di positiva considerazione invece la doglianza secondo cui la delibera n. 1735/2002 è viziata per difetto d’istruttoria, avendo pretermesso l’acquisizione di dati rilevanti. E’ pur vero che nelle premesse della delibera impugnata l’Asl dà atto di aver invitato la Struttura ricorrente, ma poi non vengono indicati gli elementi considerati per la definizione della COM e del relativo tetto di spesa. Tra tali elementi occorreva indubbiamente tener conto anche della delibera ASL n. 774/1998 che aveva ampliato in via provvisoria (con il benestare dell’Assessorato alla Sanità della Regione Campania di cui alla nota in data 26.6.1998) le prestazioni erogabili dalla Struttura ricorrente, di cui alcune allo stato non fornite dalla ASL stessa ed altre praticate con ritardo rispetto alle esigenze degli assistiti, indicando eventualmente le ragioni del venire meno di tali specifiche esigenze.".
L’ASL avrebbe quindi dovuto compiere la dovuta e prescritta indagine volta a verificare la sussistenza dell’originaria convenzione ordinaria, valutando anche la correttezza della delibera 774/1998 (oggetto d’impugnazione), del successivo benestare della Regione Campania del 26.6.1998, della DGRC 1735 del 25.9.2002 e solo in seguito all’espletamento di una completa istruttoria accreditare la controinteressata V.J..
In questo senso, non emergendo dagli atti né essendo stato in alcun modo dimostrato l’esistenza di un pregresso rapporto di convenzionamento con V.J., i provvedimenti impugnati risultano, quindi, illegittimi.
In definitiva, quindi, l’appello deve essere respinto.
Le spese del grado, liquidate in dispositivo, seguono la soccombenza dell’appellante nei confronti delle parti private resistenti. Sussistono giusti motivi per compensarle rispetto alla Regione Campania.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Quinta)
Respinge l’appello.
Condanna l’appellante al pagamento delle spese del grado in favore della C. s.r.l. e dello Studio medico diagnostico G. s.a.s.,ciascuna nella misura di euro 2.500//00 (duemilacinquecento// 00).
Spese compensate nei confronti ella Regione Campania
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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