Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo – Motivi della decisione
La ricorrente, struttura già convenzionata fino al 31.12.1994 per le discipline di Radiologia e Terapia Fisica, poi passata al regime di accreditamento provvisorio a partire dal 1.1.1995, ha successivamente ottenuto l’accreditamento, con decreto dirigenziale della Regione n.11396 del 13.8.2008, per la sola disciplina di Radiologia Tradizionale (oltre all’autorizzazione ed all’accreditamento per Medicina generale e Chirurgia generale, che non interessano in questa sede).
Con sentenza n. 307/2009 di questo Tar (passata in giudicato), ritenendo sussistente il vizio di difetto di motivazione, è stato accolto il ricorso proposto dalla Casa di cura S.A. srl avverso il decreto di accreditamento nella parte in cui la Regione non ha concesso l’autorizzazione e l’accreditamento per la disciplina di Terapia Fisica, per cui la struttura risultava già autorizzata e accreditata provvisoriamente, nonché nella parte in cui sono stati concessi l’autorizzazione e l’accreditamento solo per Radiologia Tradizionale e non Radiologia tout court.
All’esito della sentenza di questo Tar, la Regione ha adottato nuovo decreto di accreditamento definitivo, in epigrafe meglio indicato, con cui lo ha disposto per la sola Radiologia Tradizionale, escludendolo – implicitamente- sia per le prestazioni di Terapia Fisica sia per quelle di Ecografia, Ortopantografia e Mammografia.
Tale nuovo decreto viene impugnato in questa sede.
Si lamenta l’esclusione dell’autorizzazione e dell’accreditamento dalle suddette discipline.
Ci si duole in primo luogo del mancato accreditamento per le prestazioni di Terapia Fisica, rilevandosi la contraddittorietà tra parte motiva e dispositivo del decreto impugnato, nonché la violazione di giudicato.
Per esaminare doglianza in esame occorre meglio chiarire la vicenda in fatto ed il contenuto del decreto impugnato.
La struttura ricorrente, con lettera del 17.12.2009, ha dato comunicazione del trasferimento di sede per l’erogazione delle prestazioni di "Medicina Fisica e Riabilitativa (già Terapia Fisica)", richiedendo il relativo nulla osta.
A tale richiesta ha replicato la Regione con nota n.952 del 19.1.2010 disponendo: "Con riguardo alla nota in riferimento acquisita agli atti del Dipartimento il 23.12.2009 al prot. n 034822, si comunica che la stessa non è conforme a quanto previsto dalla Delibera di Giunta della Regione Calabria n°545 del 07.08.2009 – Regolamenti e manuali per l’accreditamento del sistema sanitario regionale, attuativi della L.R. 18.07.2008 n°24, che regolano la materia.
Nello specifico si fa presente che le norme sopracitate, tra l’altro, prevedono: "…I soggetti che intendono esercitare attività sanitarie e sociosanitarie devono inoltrare alla Direzione regionale del Dipartimento regionale competente apposita richiesta di Autorizzazione all’esercizio, in triplice copia. Alla richiesta deve essere allegata, in triplice copia, la seguente documentazione…"
Atteso che, il trasferimento di sede necessita del preventivo controllo relativo al possesso dei requisiti di legge, di conseguenza, la domanda in riferimento sarà presa in considerazione solo dopo che perverrà l’istanza di autorizzazione al trasferimento di sede (D.G.R. n 659/2004) completa di tutta la documentazione in triplice copia, richiesta.
Si fa presente inoltre che la struttura de qua, risulta essere e convenzionata (D.G.R. n°1351/95) per l’erogazione delle sole prestazioni di Terapia Fisica e non di Fisiokinesiterapia, oggi, Medicina Fisica e Riabilitativa…."
A detta di parte ricorrente, la nota n. 952 del 19.1.2010 del Dipartimento Regionale di Tutela della salute, richiamata in parte motiva dal decreto impugnato, nel soprassedere sull’istanza di trasferimento, per motivi esclusivamente formali, non revocherebbe in dubbio il precedente convenzionamento per le prestazioni di Terapia Fisica e la spettanza del conseguente accreditamento definitivo, sicchè la sua omissione nella parte dispositiva risulterebbe in contrasto con quanto risultante dalla motivazione e sarebbe da considerarsi un’omissione formale.
Inoltre tale omissione si porrebbe in contrasto con il giudicato formatosi a seguito delle statuizioni della sentenza di questo Tar n. 307/2009.
La doglianza non è fondata.
In primo luogo va sgomberato il campo dalla dedotta censura di violazione di giudicato.
La sentenza appena menzionata ha annullato il precedente decreto regionale per difetto di motivazione, facendo espressamente salvi gli ulteriori provvedimenti dell’autorità amministrativa, senza ulteriori oneri conformativi in merito al contenuto.
In altri termini, questo Giudice ha solo imposto di meglio motivare le ragioni del provvedimento di diniego di accreditamento, senza incidere sul contenuto dei poteri discrezionali e senza prescrivere alcunché in ordine alla spettanza o meno del richiesto accreditamento.
Tanto premesso, deve rilevarsi che il contenuto del dispositivo appare coerente e non in contrasto con il dispositivo.
Ancora una volta, prima di entrare nel merito della censura deve sgomberarsi il campo da un possibile equivoco.
La struttura ricorrente, già convenzionata per la Terapia Fisica ha richiesto il trasferimento dei locali per l’erogazione di tali prestazioni, ritenendole equivalenti alla "Medicina Fisica Riabilitativa".
Tanto si ricava in modo evidente dall’incipit della comunicazione in cui si rende noto il trasferimento dell’attività sanitaria di "Medicina Fisica Riabilitativa (già Terapia Fisica)", a significare, appunto, non solo che la Medicina Fisica e Riabilitativa veniva equiparata alla Terapia Fisica, ma soprattutto che il luogo di esecuzione delle prestazioni di Terapia Fisica veniva spostato in altra sede.
A tale comunicazione ha replicato il Dipartimento regionale in primo luogo evidenziando la mancanza della prescritta documentazione ed in secondo luogo chiarendo che "la struttura de qua, risulta essere e convenzionata (D G R n°1351/9 5) per l’erogazione delle sole prestazioni di Terapia Fisica e non di Fisiokinesiterapia, oggi, Medicina Fisica e Riabilitativa", con ciò escludendo ogni automatica identificazione tra Terapia Fisica e Medicina Fisica e Riabilitativa, diversamente da quanto ritenuto dalla società ricorrente.
Dunque, deve ritenersi, in punto di fatto, che la Casa si cura ricorrente ha spostato la sede deputata all’erogazione delle prestazioni di Terapia Fisica.
Tanto premesso e chiarito, il richiamo, nel decreto impugnato, al contenuto della nota soprassessoria n. 952 del 2010, può trovare la sua ragion d’essere solo ed esclusivamente nella determinazione di non accreditare la struttura in relazione alle prestazioni di Terapia Fisica.
Ciò che, infatti, si desume da tale richiamo è che, non potendosi assumere determinazioni in merito al nulla osta al trasferimento della sede prescelta per la Terapia Fisica, stante la incompletezza documentale della domanda, non potesse concedersi il richiesto accreditamento, non essendo stati ancora sottoposti a verifica i locali in cui devono essere eseguite le prestazioni di Terapia Fisica che la struttura ricorrente ha spostato in altra sede.
Il che appare quanto mai ragionevole, in quanto il provvedimento di accreditamento non può prescindere dal controllo della idoneità sanitaria degli stessi.
In estrema sintesi il ragionamento seguito dalla Regione nel negare l’accreditamento è così sintetizzabile: posto che la struttura ha richiesto il nulla osta al trasferimento dei locali per eseguire le prestazioni di Terapia Fisica; posto che tale istanza lascia intendere che le prestazioni verranno eseguite in luogo diverso dalla attuale sede; posto che sul nulla osta non si è provveduto per incompletezza della domanda, l’accreditamento non può essere concesso non potendosi sottoporre a controllo di idoneità i locali in cui la prestazione sanitaria deve essere eseguita.
Tale iter logico implicito, ma chiaramente desumibile in via interpretativa dal raffronto tra parte motiva e dispositivo del decreto impugnato, risulta esente dalla censura proposta, in quanto rende convinti che il mancato accreditamento non è stato dettato da una omissione, ma da una scelta ben precisa.
Né può ritenersi, come sostenuto da parte ricorrente, che non è revocabile in dubbio che la struttura permane autorizzata all’erogazione delle prestazioni di Terapia Fisica ed ha titolo al relativo accreditamento definitivo, indipendentemente dall’accoglimento dell’istanza di trasferimento, in quanto dal contenuto della comunicazione del 17.12.2009 della struttura emerge chiaramente che lo spostamento dell’attività sanitaria è già avvenuto ("Si comunica il trasferimento e lo spostamento dell’attività sanitaria di Medicina Fisica e Riabilitazione (già terapia fisica) presso i locali in possesso della casa di Cura "Villa S.A." srl siti…"), sicchè non potrebbe neppure sostenersi il permanere dell’autorizzazione e dell’accreditamento provvisorio in relazione alla "vecchia" sede, posto che questa non ospita più l’attività sanitaria.
Conclusivamente, acclarata l’avvenuta dismissione della precedente sede, non può accogliersi la tesi del ricorrente fondata sulla spettanza della concessione dell’autorizzazione e dell’accreditamento, in quanto essa comporrebbe l’implicita affermazione del principio che essi spettano alla società in quanto tale, indipendentemente da un controllo di idoneità dei nuovi locali. Il che non è concepibile.
Con la seconda censura la ricorrente lamenta che, nella parte motiva del decreto impugnato, si affermi che "la struttura non risulta essere mai stata (convenzionata, ne’) autorizzata / (accreditata) per prestazioni di ecografia, ortopantografia e mammografia", con la conseguenza che la struttura non potrebbe neppure erogare le dette prestazioni a utenza solvente in proprio, senza oneri a carico del SSR.
La tesi sostenuta dalla ricorrente muove dal dato che essa è titolare di autorizzazione per Radiologia Diagnostica.
L’assunto di base è che la Radiologia abbia progressivamente compreso nel proprio ambito tutte le tecnologie diagnostiche sopravvenute nel tempo, ivi comprese quelle appena indicate, pertanto, l’oggetto della autorizzazione originaria sarebbe da intendersi novato e si estenderebbe in funzione sia delle innovazioni tecnologiche sopravvenute sia di previsioni normative inerenti alla sussumibilita" nella branca di determinate ulteriori prestazioni, a condizione che il legislatore non ravvisi la necessita" di percorsi autorizzativi specifici come e" avvenuto, ad esempio, in materia di installazione ed esercizio di RMN (Risonanza Magnetica) giusto DM Sanita" 2 agosto 1991.
Analoghe considerazioni svolge la ricorrente con la terza doglianza, con cui rivendica il proprio titolo ad essere accreditata per prestazioni di ecografia, ortopantografia e mammografia.
Le doglianze non sono fondate.
Preliminarmente occorre replicare alla censura di violazione del giudicato formatosi sulla sentenza di questo Tar n.307/2009.
Come già precisato, la decisione invocata, rilevando la diversità, sulla scorta di altro precedente del Tar (sent. n. 263/2009), tra accreditamento per la branca specialistica di Radiologia e di Radiologia Tradizionale, ha annullato il precedente decreto regionale per difetto di motivazione.
L’obbligo conformativo, dunque, imponeva solo di rideterminarsi sul punto, motivando più puntualmente.
Tanto ha fatto la Regione precisando che la struttura non risulta né autorizzata né convenzionata (per il passato) per le prestazioni in questione e, sulla scorta di articolati precedenti giurisprudenziali, ha escluso l’autorizzazione e l’accreditamento per tali branche specialistiche.
Con il che si viene all’esame del nucleo centrale delle censure.
Risulta per tabulas che la struttura fosse in precedenza autorizzata e convenzionata, sulla base della D.G.R. n.1351 del 15.3.1995, per le prestazioni di Radiologia (v. preambolo del precedente decreto regionale n.11396 del 13.8.2008).
Esse non comprendevano le prestazioni di ecografia, ortopantografia e mammografia, perché all’epoca in cui la struttura fu autorizzata e convenzionata per la branca di Radiologia dette prestazioni non vi erano ancora ricomprese (tale l’affermazione esplicita contenuta nel controricorso della Regione non è stata contestata dalla ricorrente, sicchè può considerarsi acquisita probatoriamente).
Il ragionamento propugnato dalla ricorrente è quello secondo il quale tutte le prestazioni sanitarie nuove, frutto di innovazioni tecnologiche, che negli anni vengono ricomprese nella branca della Radiologia Diagnostica debbano automaticamente essere considerate comprese nell’originario titolo autorizzatorio, salvo esplicita esclusione da parte del legislatore.
Vale a dire che il soggetto originariamente autorizzato e convenzionato per le prestazioni di Radiologia (oggi Radiologia Tradizionale) dovrebbe essere considerato implicitamente autorizzato per tutte le ulteriori prestazioni sussunte nel tempo nella più ampia branca della Radiologia Diagnostica ed avrebbe, pertanto, titolo ad ottenere l’accreditamento definitivo per dette prestazioni.
Tale assunto, tuttavia, si pone in irrimediabile contrasto con quanto chiarito dalla giurisprudenza con orientamento a cui questo Tar ha già aderito (v. sent. n.1171/2009).
Sul punto si richiama la decisione del Consiglio di Stato, Sez. V, n. 2398/09 che ha escluso che "una struttura accreditata per una specifica branca di prestazioni sia per ciò solo automaticamente autorizzata, con conseguente estensione del relativo accreditamento, ad erogare tutte le prestazioni ricomprese nella stessa branca, secondo quanto indicato nel nomenclatore".
Ad avviso del Giudice di Appello, infatti, non c’è dubbio che per l’estensione dell’oggetto dell’attività esercitabile in regime di accreditamento, sono sempre necessari un’ulteriore e specifica determinazione amministrativa ed il rilascio di un diverso titolo. La tesi opposta, del rinvio dinamico alle modifiche del nomenclatore successive alla convenzione, va, quindi, rifiutata sia perché priva di sostegno normativo, sia in quanto confliggente con il preminente interesse pubblico alla preliminare verifica della Regione circa la compatibilità dell’ampliamento dell’attività con le diverse esigenze, sopra segnalate, che presiedono alla gestione del servizio sanitario (cfr.Cons. di Stato, Sez. V, 23 marzo 2004, n°1535; Cons. di Stato, sez IV, n. 4020/04; sez V, n°1112/03; n°6764/04).
Considerato che nella convenzione originaria posseduta dalla ricorrente e via via rinnovata con diversi provvedimenti amministrativi non erano comprese le prestazioni di Ecografia, Ortopantografia e Mammografia, alla luce dei principi prima richiamati, deve ammettersi che correttamente la Regione ha accreditato definitivamente la struttura solo per le prestazioni specialistiche di Radiologia tradizionale, vale a dire per le sole prestazioni comprese nell’originaria convenzione.
Per le ragioni suesposte il ricorso non merita accoglimento.
Le spese, tuttavia possono essere compensate integralmente, date le oscillazioni giurisprudenziali in materia.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria Sezione Staccata di Reggio Calabria
definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo rigetta.
Spese integralmente compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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