Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
L’Istituto di Diagnostica Chimica Clinica del Prof. E. F. s.r.l., struttura provvisoriamente accreditata per la branca di Laboratorio, di Radiologia e di Medicina Nucleare che ricade nel territorio dell’ASL Napoli 1, nel corso del 2004, in esecuzione dell’accordo stipulato erogava le prestazioni in regime di accreditamento nel rispetto del tetto di spesa aziendale. Dopo la chiusura dell’esercizio finanziario, allorchè la ASL Napoli 1 aveva perfino certificato il credito della struttura appellante, la ricorrente riceveva l’applicazione di una regressione tariffaria unica per le varie branche di accreditamento dell’intera macroarea di assistenza specialistica, con richiesta di emissione di nota di credito per l’importo corrispondente.
L’Istituto presentava ricorso dinanzi al Tar Campania, sede di Napoli, che veniva respinto con la sentenza appellata.
Con l’atto di appello in esame l’Istituto assume la erroneità della sentenza del Tar Campania.
Con il primo motivo di appello l’ appellante si duole che avendo l’Azienda certificato la esistenza di un credito certo, liquido ed esigibile in capo al medesimo, avrebbe con ciò operato un atto di riconoscimento del debito ai sensi dell’art. 1998 del codice civile che ha consentito alla struttura appellante la cessione del credito.
Con l’effetto che verrebbe precluso un recupero coattivo delle somme a titolo di regressione tariffaria essendosi stabilizzato il riconoscimento del debito.
Con il secondo mezzo (violazione dell’art. 1 e s.s. della legge n.241 del 1990 ed eccesso di potere e di istruttoria) si assume la erroneità della reiezione da parte del Tar della censura di manifesta illogicità ed iniquità della regressione tariffaria avendo la Asl Napoli 1 ripartito la somma derivante dallo sforamento del tetto di spesa della macroarea di assistenza specialistica in maniera indistinta ed in misura uguale tra tutte le strutture che afferiscono alla macroarea (c.d tagli lineari) senza considerare che le strutture accreditate nel territorio della Asl Napoli 1 avevano conseguito un risparmio di spesa rispetto al fatturato programmato nella delibera aziendale e che solo le strutture extraziendali avevano sforato radicalmente il tetto di spesa programmato nei loro confronti erogando prestazioni in eccesso per 7 milioni di euro. 3. Con il terzo motivo (violazione dell’art. 3 della legge 241 del 1990 in relazione al d.lgs. 30.12.1992 n.502; dell’art. 32, VIII co. della legge 449 del 1997, dell’art. 1 co. 32 della legge 662 del 1996; dell’art. 2 VIII co. della legge 549 del 1995; dell’art. 6 della legge n.724 del 1994; dell’art. 97 Cost.; della legge regionale Campania. n.32 del 1994 e n.10 del 2002) l’Istituto appellante assume l’omissione di indefettibili fasi del giusto procedimento: tempestiva istituzione dei tavoli tecnici, monitoraggio della spesa, comunicazione di eventuali sforamenti nel corso dell’esercizio finanziario, contraddittorio procedimentale con conseguente illegittimità del procedimento che ha finito per risolversi in un meccanismo elusivo dei pagamenti a fronte di prestazioni rese da parte della struttura privata.
4.Con il quarto motivo (violazione dell’art. 1 co. 32 della legge 662 del 1996, dell’art. 32 co. 8 della legge 449 del 1997, la violazione delle D.G.R.C. 2451 del 2003 e 48 del 2003) premesso che le funzioni del tavolo tecnico assumono rilevanza centrale al fine del monitoraggio della attività ed al fine della individuazione di idonee modalità per la applicazione della regressione tariffaria conseguenti allo sforamento del tetto assegnato alla macroarea, si assume che la costituzione del tavolo tecnico per le prestazioni riferite al 2004, ad esercizio finanziario già esaurito (19.7.2006), violerebbe i principi di irretroattività, proporzionalità e ragionevolezza determinando un sacrificio sproporzionato per i centri erogatori che, se tempestivamente avvisati, avrebbero potuto ridurre la erogazione di ulteriori prestazioni.
5. Con il quinto ed il sesto motivo di appello si assume che l’amministrazione avrebbe erroneamente ritenuto che il tavolo tecnico aveva deliberato in ordine alle modalità di applicazione della regressione tariffaria. Ciò non risponderebbe al vero in quanto la ASL si era limitata a presentare dati numerici ed il voto favorevole della parte privata aveva avuto ad oggetto la approvazione dei dati numerici, ma non le modalità di applicazione della regressione tariffaria. Difetterebbe quindi il presupposto per la applicazione della regressione tariffaria. Con conseguente violazione del procedimento stabilito dalla delibera regionale n.48 del 2003 e dei principi in materia di comunicazione di avvio del procedimento di cui alla legge 241 del 1990.
Si è costituita Azienda Sanitaria Locale di Napoli 1 Centro insistendo con plurime argomentazioni per il rigetto dell’appello.
Alla pubblica udienza del 25 febbraio 2001 la causa è stata trattenuta dal Collegio per la decisione.
Motivi della decisione
1. L’appello non merita accoglimento.
1.1. In generale, come ha rilevato la giurisprudenza di questo Consiglio di Stato, il sistema di regressione tariffaria delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidato alle regioni e trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala nonché effettuino opportune programmazioni della rispettiva attività (cfr. Cons. Stato, Sez. IV, 15/2/2002, n. 939).
Ove infatti venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati dalla Regione il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato.
Peraltro la Corte Costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del sistema sanitario nel nostro ordinamento, ha sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa ed ha evidenziato come l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale (cfr. Corte Cost., 28/7/1995, n. 416). In particolare, la Corte ha ribadito che "non è pensabile di poter spendere senza limite avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l’urgenza; è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame" (cfr. anche Corte Cost., 23/7/1992, n. 356; Cons. di Stato, A. P. 2 maggio 2006 n. 8).).
Il necessario raccordo tra tutela del diritto alla salute e esigenze di razionalizzazione delle spesa sanitaria trova applicazione anche a meccanismi di riequilibrio che intervengano a consuntivo ed in via eventuale rispetto alla programmazione a monte, come è il caso proprio della regressione tariffaria unica.
Nel caso in esame le delibere regionali quadro D.G.R.C. n.048/2003 e n.2451 del 2003 determinavano i volumi delle prestazioni sanitarie da acquistare per l’anno 2004 presso i centri privati fissando i limiti di spesa sostenibili per tale anno e approvando nel contempo gli schemi degli accordi che le ASL avrebbero stipulato con le associazioni di categoria e con ciascun centro privato accreditato o provvisoriamente accreditato con il servizio sanitario nazionale per disciplinare la erogazione delle prestazioni.
Tali accordi prevedevano che la remunerazione delle prestazioni delle strutture erogatrici rientranti nei tetti previsti dalla programmazione regionale sarebbe avvenuta sulla base delle tariffe regionali, mentre per le prestazioni eccedenti si sarebbero applicate le regressioni tariffarie utili a garantire il rispetto del tetto di spesa con sostanziale decurtazione del fatturato reso.
La Azienda Sanitaria Napoli 1, in applicazione di tali delibere regionali quadro, aveva fissato i volumi di prestazioni e i correlati limiti di spesa per la macroarea di assistenza specialistica ambulatoriale per l’anno 2004 in ragione di euro 85.166.000 di cui 5.800.000 per mobilità passiva. Alla delibera quadro faceva seguito la sottoscrizione dei protocolli di intesa e degli accordi contrattuali con i quali le parti si vincolavano al rispetto del budget delle singole branche e della intera macroarea.
Gli accordi prevedevano che il tetto di spesa venisse fissato, non con riferimento alle attività erogate da ogni singolo centro, ma con riferimento alla intera macroarea nel cui ambito rientravano le prestazioni sanitarie erogate da ciascun centro, prevedendo altresì che le modalità di regressione tariffaria venissero affidate ad un tavolo tecnico paritetico da costituire presso ciascuna ASL con rappresentati della stessa Azienda e dei centri privati.
2. Fatte tali considerazioni di ordine generale possono esaminarsi i singoli motivi proposti dal centro appellante.
2.1. Quanto al primo motivo, rileva la Sezione che la circostanza che l’A.s.l. abbia rilasciato una certificazione del credito attestando l’esistenza delle prestazioni rese dal centro accreditato, non ne determina automaticamente la rimborsabilità, rimanendo fermi comunque i rigidi limiti di programmazione economica derivanti dai tetti di spesa, a presidio dei quali era stato previsto il meccanismo della regressione tariffaria non oggetto di specifica contestazione da parte dell’appellante che anzi aveva sottoscritto, sulla base di una propria libera scelta, uno specifico accordo con la ASL.
3. Analoghe considerazioni devono essere effettuate in ordine al secondo motivo con il quale il centro si lamenta che le strutture della ASL Napoli 1 non avrebbero sforato il tetto di spesa programmato di talchè sarebbe illogico ed iniquo addossare alle medesime lo sforamento effettuato da altre strutture fuori dall’ambito della medesima ASL.
Al riguardo deve ribadirsi che le parti avevano sottoscritto un accordo contenente le modalità per la determinazione dei volumi massimi erogabili per branca e quelle per la definizione delle regressioni tariffarie utili a garantire il rispetto dei correlati limiti di spesa.
L’accordo prevede i volumi di prestazione che vengono assegnati a ciascun centro ed il tetto di spesa annuo che ognuno di questi è tenuto a rispettare, fissato non con riferimento alle attività erogate da ogni centro, ma alla intera macroarea nel cui ambito rientrano le prestazioni sanitarie erogate da ciascuno.
Come rilevato dal primo giudice, il centro ricorrente non ha impugnato le delibere regionali che recavano la disciplina degli accordi contrattuali di fissazione dei tetti di spesa e del meccanismo di regressione tariffaria tant’è che la Regione non risulta evocata in giudizio e d’altro canto il centro appellante ha sottoscritto il relativo accordo avente natura pattizia con il quale si è impegnato tra l’altro al rispetto della regressione tariffaria per macroarea.
Sia la delibera regionale che gli accordi sottoscritti hanno fissato un limite di spesa complessivo per tutta la macroarea, senza disaggregarlo in tanti tetti finanziari per ogni singola branca o centro, con la conseguenza che la regressione non poteva che riguardare tutto il complesso delle prestazioni appartenenti alla macroarea, a prescindere dalla loro peculiare connotazione specialistica. E’ fisiologico quindi che sul singolo centro accreditato possano riverberarsi gli effetti negativi di uno sforamento cagionato con il concorso di centri ubicati al di fuori dell’ambito territoriale dell’ASL di appartenenza..
Il motivo pertanto deve ritenersi, ancor prima che infondato, inammissibile avendo l’appellante accettato, sottoscrivendo l’accordo, il meccanismo di regressione fissato all’intera macroarea e non solo riferito alla Azienda di appartenenza
4. Si duole la appellante nel terzo e quarto motivo, che possono essere trattati congiuntamente, che la ASL Napoli 1 non avrebbe ottemperato ad alcuna delle indefettibili fasi procedurali prescritte dalle delibere regionali provvedendo alla tempestiva istituzione dei tavoli tecnici, monitorando tempestivamente la spesa, comunicando tempestivamente gli eventuali sforamenti nel corso dell’esercizio finanziario, ingenerando quindi un legittimo affidamento sul consolidarsi della concreta remunerazione delle prestazioni erogate.
4.1. Come tuttavia già osservato atteso il carattere autoritativo e pubblicistico della potestà programmatoria regionale, il mancato o ritardato adempimento di alcuni adempimenti di natura procedimentale, come quelli lamentati dalla appellante, non esclude la potestà dell’amministrazione di imporre la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l’obbligo per la amministrazione sanitaria di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili, permanendo, fondamentale ed ineludibile, la esigenza di contenimento della spesa pubblica sanitaria nei limiti fissati dalle delibere regionali di programmazione.
Del resto lo stesso appellante richiama la giurisprudenza che riconosce come ammissibile anche una limitata tardività della programmazione sanitaria purchè sorretta da criteri di ragionevolezza e proporzionalità.
Nel caso che occupa, escluso alcun ipotetico affidamento in quanto il centro era al corrente della possibile regressione tariffaria la cui attuazione nasceva dall’ accordo sottoscritto con la ASL, deve sottolinearsi che il procedimento di regressione non poteva che iniziare alla fine del 2004 e concludersi in momenti successivi alla chiusura dell’anno in questione.
Al riguardo, va richiamato anche quanto chiarito dall’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato nella decisione n. 8/2006, secondo la quale "la retroattività dell’atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attivita’. È evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell’atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all’inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo – fino a quando non risulti adottato un provvedimento – all’entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell’anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell’anno in corso".
4.2. Condivisibile è poi l’assunto del primo giudice che ha rilevato che le questioni concernenti la corretta quantificazione dei rapporti di debito e credito del rapporto convenzionale, peraltro desumibile dalla tabella allegata al verbale del tavolo tecnico, ove non si faccia questione della legittimità dell’esercizio del potere programmatorio dell’amministrazione sanitaria, esulano dalla cognizione del giudice amministrativo essendo di competenza del giudice ordinario.
5. Quanto al quinto e sesto motivo dedotto si rileva che il tavolo tecnico, a conclusione dei propri lavori, è pervenuto alla determinazione dei dati contabili. Dalla relativa tabella possono essere desunti i criteri adottati per l’applicazione della regressione tariffaria che hanno formato oggetto di discussione nei verbali delle riunioni del tavolo stesso.
Infatti è indicato il numero di prestazioni e l’ammontare della remunerazione netta per ciascuna branca, al quale è sommato l’importo della compensazione passiva; il totale è posto a raffronto con il tetto di spesa preventivato per la branca; la sommatoria algebrica delle relative differenze costituisce il totale complessivo da recuperare con il meccanismo della regressione tariffaria che è calcolata come percentuale del corrispondente abbattimento della remunerazione nei settori che hanno sconfinato rispetto al limite di spesa.
Nel verbale della riunione conclusiva è chiaramente detto che si procede alla votazione della proposta di regressione tariffaria riportata nelle citate tabelle.
6. Infondato è anche il settimo motivo di mancata partecipazione al procedimento del centro. Peraltro è da ritenere che già con la stipula dell’accordo i contraenti dovessero essere consapevoli della pendenza delle operazioni demandate al tavolo tecnico per cui sarebbe stato superfluo l’invio di un apposito avviso in proposito.
7. In conclusione l’appello non merita accoglimento.
8. Spese ed onorari seguono la soccombenza e vengono fissati a carico dell’Istituto soccombente ed a favore della ASL 1 Napoli Centro come in dispositivo.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza)
definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto,
lo respinge.
Condanna l’appellante alle spese ed onorari del giudizio nei confronti della Azienda Sanitaria Locale Napoli Centro (già ASL Napoli 1), liquidandoli complessivamente in Euro 5.000 oltre agli accessori di legge.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Testo non ufficiale. La sola stampa del bollettino ufficiale ha carattere legale.