Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
La ricorrente, struttura privata accreditata per l’erogazione di prestazioni di ricovero per la branca "oncologia", ha impugnato dinanzi al T.a.r. Lazio la delibera della Regione Lazio n. 731 del 4 agosto 2005 contenente "Ripartizione nei livelli di assistenza del fondo sanitario regionale 2005. Finanziamento del livello assistenziale ospedaliero per l’anno e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere dei soggetti erogatori pubblici e privati per l’anno 2005. Finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e delle attività di assistenza riabilitativa territoriale"con cui è stato stabilito un budget definito di spesa per ogni singola struttura, lamentandone l’illegittimità a causa del carattere retroattivo e della circostanza che illegittimamente non ne sarebbe stata data comunicazione individuale, così impedendo un’attività di programmazione delle prestazioni da ritenersi ormai conclusa al momento della effettiva conoscenza, avvenuta solo a novembre del 2005.
La situazione sarebbe aggravata dalla circostanza che la Casa di Cura non avrebbe potuto rifiutare i ricoveri e le terapie già in corso e che la branca di oncologia sarebbe da considerarsi protetta e non soggetta ad abbattimenti o regressioni tariffarie. Di qui l’affidamento operato dalla struttura sull’assenza di budget.
Il Tar adito ha respinto il ricorso, negando la portata retroattiva della delibera, che chiarirebbe che i budget per i singoli soggetti erogatori hanno valenza per l’intero anno 2005, ma che le prestazioni erogate sino alla data della sua entrata in vigore (agosto 2005) andrebbero remunerate per intero, salva la remunerazione delle rimanenti entro i limiti di spesa residui.
Né potrebbe negarsi, ai fini della conoscenza legale, la sufficienza della pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione attesa la natura di atto generale e programmatico della delibera.
La fissazione dei tetti ai livelli del 2003 sarebbe poi pienamente giustificata alla luce del sensibile aumento riscontrato nella spesa sanitaria, specie nelle prestazioni di laboratorio, analisi, risonanza magnetica e medicina fisica e riabilitazione, tale da indurre l’amministrazione regionale ad ancorare i limiti per il 2005 alle stesse risorse del 2003.
Neanche sarebbe illegittimo il riferimento ai dati desunti dall’anno 2003, essendo gli ultimi, in ordine temporale, di cui disponeva la Regione.
Avverso la sfavorevole decisione ha proposto appello l’ interessata, affidandolo ai seguenti motivi:
– violazione di legge nella parte in cui la sentenza nega che la deliberazione impugnata fosse soggetta a comunicazione ai destinatari facendone discendere la natura di atto generale dalla pubblicazione sul bollettino regionale, senza considerare che fino alla data di effettiva conoscenza del provvedimento, avvenuta solo nel mese di novembre 2005, la struttura ha proseguito nell’erogazione delle prestazioni per le quali era stata precedentemente accreditata, confidando nella loro remunerazione ai sensi della previgente disciplina;
– violazione di legge nella parte in cui la sentenza ha escluso la violazione dell’obbligo di contrattazione e di determinazione preventiva dei budget di riferimento;
– violazione di legge nella parte in cui la sentenza afferma la liceità dell’eventuale rifiuto, da parte delle strutture accreditate, di prestazioni prescritte dai medici di base e non censura la violazione del principio di concorrenza, sostanziandosi il sistema di fissazione dei limiti di budget in un premio per le strutture evitate dall’utenza;
– travisamento della domanda riguardo alle modalità di ripartizione della spesa regionale per l’anno 2005;
– omessa motivazione riguardo alla dedotta illegittimità dell’ancoraggio del budget 2005 alle prestazioni rese nel 2003,avuto riguardo alla circostanza che la ricorrente ha prestato solo a decorrere dall’anno 2005 prestazioni di day hospital;
– omessa pronuncia in ordine al denunziato vizio di violazione del dovere della Regione di contrattare i budget individuali ai sensi della L. 662/1996 nonché di tardiva fissazione del sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie.
Si sono costituite la Regione Lazio e l’Azienda Unità Sanitaria Locale.
Con ordinanza n. 240/2010, questa Sezione ha ordinato alla Regione il deposito di documentati chiarimenti in ordine all’andamento dei budget fissati per la struttura ricorrente, rispettivamente, per gli anni 2003, 2004 e 2005, al valore delle prestazioni erogate dalla medesima, in relazione ad ogni trimestre, negli stessi anni 2003, 2004 e 2005, nonché all’anno di riferimento (2003 o 2004) dell’ancoraggio del budget stabilito per il 2005 in relazione alla struttura di ricovero dell’appellante.
La Regione ha depositato un accordo transattivo intervenuto tra la Casa di cura ricorrente e l’Azienda USL RM A affermando che l’appellante non avrebbe più interesse alla decisione.
La difesa della ricorrente, nelle proprie memorie, sostiene la sostanziale diversità della fattispecie rispetto ad altre decise dal Tar, avanzando una serie di motivi incentrati sulla natura della branca "ricoveri" di oncologia e sull’avvenuta assegnazione di posti letto in day hospital.
All’udienza del 1° marzo 2011 l’appello è stato trattenuto in decisione.
Motivi della decisione
Deve, preliminarmente, dichiararsi l’inammissibilità dei motivi contenuti nelle memorie dell’appellante, in particolare del 12 aprile 2010 e successive, nella parte in cui divergono da quelli indicati nel ricorso in appello, per il principio per cui motivi nuovi introdotti con memoria non notificata sono inammissibili, potendo illustrare la parte ricorrente soltanto censure già impostate in modo definitivo con il gravame introduttivo (ex multis, Cons. Stato Sez. VI, 07032007, n. 1066).
Deve, parimenti, negarsi la carenza di interesse dell’appellante adombrata dalla Regione in seguito all’intervenuta transazione, stante l’opposizione della ricorrente che, tra l’altro, dichiara l’inconferenza degli atti depositati rispetto al persistente interesse, anche in vista della definizione del processo per l’accreditamento definitivo delle strutture private.
La delibera della Giunta della Regione Lazio n. 731 in data 4 agosto 2005 pubblicata sul BUR n. 23 del 20 agosto 2005 ha approvato il sistema di finanziamento e di remunerazione delle prestazioni sanitarie per l’anno 2005 mediante il sistema dei budget individuali. Ha stabilito la valenza per l’anno 2005 dei budget per i singoli soggetti erogatori, i quali sono tenuti a sottrarre dal budget assegnato il valore economico delle prestazioni già erogate nell’anno sino alla data di entrata in vigore del provvedimento.
La struttura privata accreditata ricorrente, casa di ricovero nella branca oncologica, lamenta l’illegittima retroattività della delibera che, intervenuta nell’agosto del 2005, avrebbe colpito con estremo ritardo la programmazione, ormai quasi conclusa, dell’ azienda che non ne avrebbe avuto nemmeno comunicazione individuale, data la sola pubblicazione sul BURL.
Con ciò risulterebbe violato l’obbligo di determinazione preventiva dei budget ed il rispetto del legittimo affidamento delle aziende, a nulla valendo l’incidenza della deliberazione solo a partire dalle prestazioni successive alla sua entrata in vigore (secondo la regola,fissata nella deliberazione e valorizzata dal TAR, della remunerazione integrale delle prestazioni già rese e della necessaria sottrazione dal budget complessivo del valore della prestazioni ancora da erogare), stante il già avvenuto raggiungimento dei limiti di spesa al momento dell’entrata in vigore della determinazione con sostanziale azzeramento dei flussi previsti dall’agosto al dicembre 2005.
Sarebbe inoltre irrazionale, secondo quanto esposto nell’atto di appello, la parametrazione dei budget relativi al 2005 su quelli di due anni prima (del 2003), giustificata dal Tar dalla sola disponibilità da parte della Regione in ordine temporale.
Sarebbe inoltre del tutto mancata la contrattazione imposta dalla legge.
Attenendosi a tali motivi di ricorso, il Collegio ritiene l’appello infondato.
Quanto alle modalità di pubblicità della delibera, va richiamato il costante orientamento in base al quale la delibera regionale di fissazione dei limiti di spesa annuale per le prestazioni sanitarie è atto di pianificazione autoritativa e di programmazione, destinato ad avere effetti sul bilancio regionale per il contenimento della spesa sanitaria (Cons. Stato Sez. V, 13072010, n. 4503,29.12.2009, n. 8839), non soggetto a notifica individuale.
Non è quindi sostenibile da parte delle strutture il legittimo affidamento, fino alla effettiva conoscenza del provvedimento, nel volume di prestazioni per le quali erano accreditate,né è condivisibile che gli effetti della delibera siano decorsi solo a partire dalla conoscenza individuale, dovendosi invece essi ricollegare alla pubblicazione sul BUR avvenuta il 20 agosto 2005.
Quanto alla ritenuta violazione del principio di irretroattività, appare corretta la sentenza del T.a.r. laddove considera che la delibera ha fatto espressamente salve le prestazioni erogate precedentemente alla sua entrata in vigore, facendo ricadere i suoi effetti unicamente sulle prestazioni successive a tale momento.
In disparte la considerazione che parte delle pronunce sin qui intervenute in argomento stabiliscono che è legittima la deliberazione che fissa i tetti di spesa sanitaria con effetto retroattivo, purchè intervenuta in corso d’anno, salvo il caso che sia interamente trascorso l’esercizio annuale di riferimento (Cons. St. 29.12.2009, n. 8839 e giurisprudenza ivi citata), occorre constatare che un più recente orientamento (Cons. St. Sez. V, 28.2.2011, n. 1259) sottolinea la illegittimità del provvedimento esclusivamente "nella parte in cui ha colpito le prestazioni effettuate in epoca precedente al perfezionamento della sua conoscenza legale, assoggettandole al regime di regressione tariffaria".
Nella specie, la delibera ha espressamente escluso dall’assoggettamento ai limiti indicati le prestazioni già erogate, limitando l’efficacia dei tetti alle prestazioni ancora da erogarsi.
Non meritano accoglimento neanche le censure con le quali si contesta in radice la potestà di stabilire un limite stante l’impossibilità di rifiutare le prestazioni da parte della struttura, pena la lesione del diritto alla salute ed ai trattamenti sanitari e si fa valere l’impossibilità di programmazione.
La natura pianificatoria e programmatoria della delibera impugnata costituisce adempimento di un preciso obbligo dettato da esigenze di equilibrio finanziario e razionalizzazione della spesa sanitaria, con la conseguenza che non è possibile ricollegarvi una lesione dell’art. 32 della costituzione, dal momento che i trattamenti sanitari necessari per la tutela della salute costituiscono un diritto costituzionalmente protetto da bilanciare con gli altri interessi di pari rilievo costituzionale, tenuto conto dei limiti oggettivi imposti dalle risorse organizzative e finanziarie (cfr. Corte Cost. 26 maggio 2005, n. 200, 20 novembre 2000, n. 509).
Posto, poi, che il livello di finanziamento per l’anno 2005 è stato rapportato agli ultimi dati ufficialmente disponibili (del 2003), è irrilevante la circostanza che la struttura abbia erogato prestazioni solo a partire dal 2005 e che si trattasse di trattamenti peculiari a causa delle gravissime patologie da curare, avendo l’amministrazione preso a riferimento parametri generali e considerato che tutte le prestazioni sono sottoposte a programmazione finanziaria.
Quanto alla supposta inidoneità dei dati relativi al 2003, osserva il Collegio che rientra nelle valutazioni discrezionali dell’amministrazione regionale, non sindacabili se non per manifesta illogicità o travisamento, nella specie non dimostrati, giudicare a quali livelli ancorare il budget, in base a considerazioni che tengono conto dell’incremento, anche tendenziale, della spesa.
In merito, infine, alla lamentata violazione da parte della Regione del dovere di contrattare i budget individuali ai sensi della L. n. 662 del 1996, si osserva che il richiamo è inconferente, dal momento che la delibera attiene alla fase di programmazione della spesa sanitaria, rispetto alla quale non vi è alcun obbligo di contrattazione perché assunta a tutela delle esigenze di ordine finanziario (cfr. Cons. St. Sez. V, 25.1.2002, n. 418, 31.1.2003, n. 499, 29.3.2004, n. 1663).
L’appello va pertanto respinto.
Sussistono tuttavia giusti motivi per compensare le spese di giudizio.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Quinta)
definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo respinge, e, per l’effetto, conferma la sentenza di primo grado.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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