Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Angelini;
Svolgimento del processo
Le ricorrenti, strutture private accreditate per l’erogazione di prestazioni specialistiche di ambulatorio e di ricovero, hanno impugnato dinanzi al Tar Lazio la delibera della Regione Lazio n. 731 del 4 agosto 2005 contenente "Ripartizione nei livelli di assistenza del fondo sanitario regionale 2005. Finanziamento del livello assistenziale ospedaliero per l’anno e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere dei soggetti erogatori pubblici e privati per l’anno 2005. Finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e delle attività di assistenza riabilitativa territoriale"con cui è stato stabilito un budget definito di spesa per ogni singola struttura, lamentandone l’illegittimità a causa del carattere retroattivo e della circostanza che illegittimamente non ne sarebbe stata data comunicazione individuale, così impedendo un’attività di programmazione delle prestazioni da ritenersi ormai conclusa al momento della effettiva conoscenza, avvenuta solo a novembre del 2005.
Inoltre, illegittimamente i sottobudgets del 2005 sarebbero stati ancorati al valore del 2003, da considerarsi insufficiente, pur essendo la Regione pienamente a conoscenza della produzione delle prestazioni ambulatoriali complessive successivamente intervenute.
Il Tar adito ha respinto il ricorso, negando la portata retroattiva della delibera, che chiarirebbe che i budget per i singoli soggetti erogatori hanno valenza per l’intero anno 2005, ma che le prestazioni erogate sino alla data della sua entrata in vigore (agosto 2005) andrebbero remunerate per intero, salva la remunerazione delle rimanenti entro i limiti di spesa residui.
Né potrebbe negarsi ai fini della conoscenza legale la sufficienza della pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione attesa la natura di atto generale e programmatico della delibera.
La fissazione dei tetti ai livelli del 2003 sarebbe poi pienamente giustificata alla luce del sensibile aumento riscontrato nella spesa sanitaria, specie nelle prestazioni di laboratorio, analisi, risonanza magnetica e medicina fisica e riabilitazione, tale da indurre l’amministrazione regionale ad ancorare i limiti per il 2005 alle stesse risorse del 2003.
Neanche sarebbe illegittimo il riferimento ai dati desunti dall’anno 2003, essendo gli ultimi, in ordine temporale, di cui disponeva la Regione.
Avverso la sfavorevole decisione hanno proposto appello le interessate, affidandolo ai seguenti motivi:
– violazione di legge nella parte in cui la sentenza nega che la deliberazione impugnata fosse soggetta a comunicazione ai destinatari facendone discendere la natura di atto generale dalla pubblicazione sul bollettino regionale, senza considerare che fino alla data di effettiva conoscenza del provvedimento, avvenuta solo nel mese di novembre 2005, le strutture hanno proseguito nell’erogazione delle prestazioni per le quali erano state precedentemente accreditate, confidando nella loro remunerazione ai sensi della previgente disciplina;
– violazione di legge nella parte in cui la sentenza prescrive che i budget di riferimento siano determinati preventivamente rispetto all’anno di riferimento;
– violazione di legge nella parte in cui la sentenza afferma la liceità dell’eventuale rifiuto, da parte delle strutture accreditate, di prestazioni prescritte dai medici di base e non censura la violazione del principio di concorrenza, sostanziandosi il sistema di fissazione dei limiti di budget in un premio per le strutture evitate dall’utenza;
– travisamento della domanda riguardo alle modalità di ripartizione della spesa regionale per l’anno 2005;
– omessa motivazione riguardo alla dedotta illegittimità dell’ancoraggio del budget 2005 alle prestazioni rese nel 2003, nonostante la Regione, al momento dell’adozione della delibera, a ben otto mesi dalla chiusura dell’anno 2004, disponesse di dati più recenti rispetto a quelli di due anni prima attraverso il sistema regionale SIAS che permette una verifica e valutazione in tempo reale delle prestazioni delle singole strutture accreditate;
– omessa pronuncia in ordine al denunziato vizio di violazione del dovere della Regione di contrattare i budget individuali ai sensi della L. 662/1996 nonché di tardiva fissazione del sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie.
Si è costituita in resistenza la Regione Lazio, chiedendo la conferma della sentenza di primo grado.
Con ordinanza n.327/2010 in data 24.9.2010, la Sezione ha ordinato alla Regione di depositare documentati chiarimenti in ordine: all’andamento dei budget fissati per ogni struttura ricorrente, rispettivamente, per gli anni 2003, 2004 e 2005; al valore delle prestazioni erogate da ciascuna di esse, in relazione ad ogni trimestre, negli stessi anni 2003, 2004 e 2005; ad eventuali trattative intervenute con le strutture o con le loro organizzazioni rappresentative
La Regione ha adempiuto all’incombente istruttorio depositando nota in data 19.11.2010 con allegati.
All’udienza del 1° marzo 2011, in vista della quale sono state depositate memorie, il ricorso è stato trattenuto in decisione.
Motivi della decisione
Deve, preliminarmente, dichiararsi l’inammissibilità dei motivi contenuti nelle memorie dell’appellante, in particolare del 12 aprile 2010, per la parte in cui divergono da quelli indicati nel ricorso in appello, per il principio per cui motivi nuovi introdotti con memoria non notificata sono inammissibili, potendo illustrare la parte ricorrente soltanto censure già impostate in modo definitivo con il gravame introduttivo (ex multis, Cons. Stato Sez. VI, 07032007, n. 1066).
La delibera della Giunta della Regione Lazio n. 731 in data 4 agosto 2005, pubblicata sul BUR n. 23 del 20 agosto 2005, ha approvato il sistema di finanziamento e di remunerazione delle prestazioni sanitarie per l’anno 2005 mediante il sistema dei budget individuali. Ha stabilito la valenza per l’anno 2005 dei budget per i singoli soggetti erogatori, i quali sono tenuti a sottrarre dal budget assegnato il valore economico delle prestazioni già erogate nell’anno sino alla data di entrata in vigore del provvedimento.
Atteso il rilevante trend di crescita delle prestazioni, la delibera ha disposto il loro ancoraggio al valore economico registrato nell’anno 2003.
Le strutture private accreditate ricorrenti, erogatrici di prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero, lamentano l’illegittima retroattività della delibera che, intervenuta nell’agosto del 2005, avrebbe colpito con estremo ritardo la programmazione, ormai quasi conclusa, delle aziende che non ne avrebbero avuto nemmeno comunicazione individuale, data la sola pubblicazione sul BUR.
Con ciò risulterebbe violato l’obbligo di determinazione preventiva dei budget ed il rispetto del legittimo affidamento delle aziende, a nulla valendo l’incidenza della deliberazione solo a partire dalle prestazioni successive alla sua entrata in vigore (secondo la regola,fissata nella deliberazione e valorizzata dal TAR, della remunerazione integrale delle prestazioni già rese e della necessaria sottrazione dal budget complessivo del valore della prestazioni ancora da erogare), stante il già avvenuto raggiungimento dei limiti di spesa al momento dell’entrata in vigore della determinazione con sostanziale azzeramento dei flussi previsti dall’agosto al dicembre 2005.
Sarebbe inoltre irrazionale la parametrazione dei budget relativi al 2005 su quelli di due anni prima (del 2003), giustificata dal Tar dalla sola disponibilità dei dati da parte della Regione in ordine temporale.
Invero, la Regione avrebbe avuto a disposizione, a distanza di otto mesi dalla chiusura dell’anno 2004, dati più recenti evincibili anche dal sistema regionale SIAS,che permette una verifica ed un monitoraggio delle prestazioni costante.
Sarebbe inoltre del tutto mancata la contrattazione imposta dalla legge.
Nella propria memoria la Regione, nel ribadire la correttezza della forma di pubblicità data alla delibera mediante pubblicazione sul BUR attesa la sua natura di atto generale di programmazione ricollegabile all’esercizio da parte dell’amministrazione del potere di programmazione sanitaria, ha sottolineato il carattere non retroattivo della delibera, la cui applicazione è limitata alle sole prestazioni ancora da erogare al momento della sua entrata in vigore, difendendo la ratio del provvedimento che è quella di contenere la spesa sanitaria notevolmente incrementata nel triennio antecedente l’adozione della delibera impugnata.
Ha altresì sostenuto la congruità del parametro relativo ai livelli di spesa di due anni prima, non potendo ritenersi che in soli due anni la situazione fosse mutata a tal punto da richiedere un incremento significativo di tale budget.
Sono stati acquisiti i documentati chiarimenti da parte della Regione.
Il Collegio ritiene l’appello infondato.
Quanto alle modalità di pubblicità della delibera, va richiamato il costante orientamento in base al quale la delibera regionale di fissazione dei limiti di spesa annuale per le prestazioni sanitarie è atto di pianificazione autoritativa e di programmazione, destinato ad avere effetti sul bilancio regionale per il contenimento della spesa sanitaria (Cons. Stato Sez. V, 13072010, n. 4503,29.12.2009, n. 8839), non soggetto a notifica individuale.
Non è quindi sostenibile da parte delle strutture il legittimo affidamento, fino alla effettiva conoscenza del provvedimento, nel volume di prestazioni per le quali erano accreditate,né è condivisibile che gli effetti della delibera siano decorsi solo a partire dalla conoscenza individuale, dovendosi invece essi ricollegare alla pubblicazione sul BUR avvenuta il 20 agosto 2005.
Quanto alla ritenuta violazione del principio di irretroattività, appare corretta la sentenza del T.a.r. laddove considera che la delibera ha fatto espressamente salve le prestazioni erogate precedentemente alla sua entrata in vigore, facendo ricadere i suoi effetti unicamente sulle prestazioni successive a tale momento.
In disparte la considerazione che parte delle pronunce sin qui intervenute in argomento stabiliscono che è legittima la deliberazione che fissa i tetti di spesa sanitaria con effetto retroattivo, purchè intervenuta in corso d’anno, salvo il caso che sia interamente trascorso l’esercizio annuale di riferimento (Cons. St. 29.12.2009, n. 8839 e giurisprudenza ivi citata), occorre constatare che un più recente orientamento (Cons. St. Sez. V, 28.2.2011, n. 1259) sottolinea la illegittimità del provvedimento esclusivamente "nella parte in cui ha colpito le prestazioni effettuate in epoca precedente al perfezionamento della sua conoscenza legale, assoggettandole al regime di regressione tariffaria".
Nella specie, la delibera ha espressamente escluso dall’assoggettamento ai limiti indicati le prestazioni già erogate, limitando l’efficacia dei tetti alle prestazioni ancora da erogarsi.
Non meritano accoglimento neanche le censure con le quali si contesta in radice la potestà di stabilire un limite stante l’impossibilità di rifiutare le prestazioni da parte della struttura, pena la lesione del diritto alla salute ed ai trattamenti sanitari e si fa valere l’impossibilità di programmazione.
La natura pianificatoria e programmatoria della delibera impugnata costituisce adempimento di un preciso obbligo dettato da esigenze di equilibrio finanziario e razionalizzazione della spesa sanitaria, con la conseguenza che non è possibile ricollegarvi una lesione dell’art. 32 della costituzione, dal momento che i trattamenti sanitari necessari per la tutela della salute costituiscono un diritto costituzionalmente protetto da bilanciare con gli altri interessi di pari rilievo costituzionale, tenuto conto dei limiti oggettivi imposti dalle risorse organizzative e finanziarie (cfr. Corte Cost. 26 maggio 2005, n. 200, 20 novembre 2000, n. 509).
Posto, poi, che il livello di finanziamento per l’anno 2005 è stato rapportato agli ultimi dati ufficialmente disponibili (del 2003), ad essi ben avrebbero potuto le strutture fare riferimento per la propria programmazione, senza assumersi il "rischio"di un superamento del tetto.
Peraltro, dai chiarimenti forniti dall’amministrazione regionale a seguito dell’incombente istruttorio, emerge che l’abbattimento del budget rispetto al valore delle prestazioni erogate nell’anno 2005, per le strutture sanitarie considerate, è nei limiti di una logica e prevedibile programmazione sanitaria.
Quanto alla supposta inidoneità dei dati relativi al 2003, osserva il Collegio che rientra nelle valutazioni discrezionali dell’amministrazione regionale, non sindacabili se non per manifesta illogicità o travisamento, nella specie non dimostrati, giudicare a quali livelli ancorare il budget, in base a considerazioni che tengono conto dell’incremento, anche tendenziale, della spesa.
In merito, infine, alla lamentata violazione da parte della Regione del dovere di contrattare i budget individuali ai sensi della L. n. 662 del 1996, si osserva che il richiamo è inconferente, dal momento che la delibera attiene alla fase di programmazione della spesa sanitaria, rispetto alla quale non vi è alcun obbligo di contrattazione perché assunta a tutela delle esigenze di ordine finanziario (cfr. Cons. St. Sez. V, 25.1.2002, n. 418, 31.1.2003, n. 499, 29.3.2004, n. 1663).
L’appello va pertanto respinto.
Sussistono tuttavia giusti motivi per compensare le spese di giudizio.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Quinta)
definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo respinge, e per l’effetto conferma la sentenza di primo grado.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Testo non ufficiale. La sola stampa del bollettino ufficiale ha carattere legale.