Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Con ricorso notificato il 14 e 15/11/2007, il Centro ricorrente, operante in regime di accreditamento provvisorio nelle branche di fisiokinesiterapia e radiologia, proponeva l’impugnativa in epigrafe contro gli atti riguardanti la regressione tariffaria per l’anno 2006.
La ASL Napoli 5 si costituiva in giudizio resistendo alle domande avverse.
Con ordinanze n. 553 del 19/7/2010 e n. 67 del 12/1/2011 venivano disposti incombenti istruttori, ai quali dava esecuzione la ASL Salerno (subentrata alla ASL Salerno 1) depositando documenti.
Motivi della decisione
1. Vanno preliminarmente disattese le eccezioni sollevate dalla difesa della ASL.
1.1. In base all’art. 33 del d. lgs. n. 80 del 1998, come modificato dall’art. 7 della legge n. 205 del 2000 e nel testo risultante a seguito della sentenza della Corte costituzionale n. 204 del 6/7/2004, ora recepito nell’art. 133, co. 1, lett. c), del nuovo CPA, il giudice amministrativo ha giurisdizione esclusiva in materia di pubblici servizi, con la eccezione delle controversie riguardanti indennità, canoni e altri corrispettivi. Spettano pertanto alla cognizione del giudice ordinario le controversie relative alla corretta quantificazione dei rapporti di debito e credito tra le parti del rapporto convenzionale di accreditamento, ovvero alla contestazione di atti aventi natura meramente paritetica (cfr. da ultimo Cass., ss. uu., 26/1/2011, n. 1771, richiamata dallo stesso Centro ricorrente).
Rientra invece nell’ambito della giurisdizione generale di legittimità devoluta al giudice amministrativo la cognizione sull’impugnativa in esame, relativa a determinazioni autoritative dell’amministrazione in materia di limiti di spesa e di regressione tariffaria, a fronte delle quali la situazione del privato è di interesse legittimo (cfr. Cons. St., ad. plen., 2/5/2006, n. 8), a parte ogni ulteriore considerazione sulla giurisdizione estesa ai diritti in materia di servizi pubblici.
1.2. La ASL resistente non ha provato, a sostegno della eccepita tardività del ricorso, che le note impugnate, recanti il protocollo del 5/9/2007, sono state comunicate al Centro ricorrente in un momento anteriore di oltre sessanta giorni rispetto alla notificazione del ricorso stesso, avvenuta per la ASL con la spedizione della raccomandata postale il 15/11/2007 (cfr. Cons. St., sez. VI, 23/6/2008, n. 3150).
2. Nel merito il Centro ricorrente deduce:
– violazione del procedimento previsto dalla deliberazioni regionali n. 2157/05 e 800/06; mancata esecuzione del monitoraggio periodico affidato ai tavoli tecnici; sottoscrizione ad agosto 2007 dei protocolli di intesa relativi ai tetti di spesa 2006; mera verifica a posteriori del superamento dei budget;
– difetto di motivazione; determinazione apodittica della percentuale;
– mancata comunicazione di avvio del relativo procedimento;
– incompetenza degli organi del distretto.
2.1. Al riguardo è opportuno premettere una breve ricognizione del quadro normativo.
In base all’art. 32, comma 8, della legge n. 449 del 1997, "le regioni… individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presidi sanitari ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all’art. 1, co. 32, della legge 23/12/1996, n. 662".
Il valore vincolante delle determinazioni in tema di limiti di spesa esprime la necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell’ambito di una pianificazione finanziaria.
L’art. 8quater del d. lgs n. 502 del 1992 sancisce il principio che "la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8quinquies".
L’art. 8bis del d. lgs. n. 502 del 1992 ulteriormente precisa che l’esercizio di attività sanitarie per conto ed a carico del servizio sanitario nazionale è subordinato, non solo all’autorizzazione per la realizzazione e l’esercizio della struttura sanitaria ed al suo accreditamento istituzionale, ma anche alla "stipulazione degli accordi contrattuali di cui all’art. 8quinquies".
Orbene, l’art. 8quinquies del d. lgs. n. 502 del 1992 pone il rapporto di accreditamento su una base saldamente negoziale: al di fuori del contratto la struttura accreditata non è obbligata a erogare prestazioni agli assistiti del servizio sanitario regionale e, per converso, l’amministrazione sanitaria non è tenuta a pagare la relativa remunerazione.
L’acquisto delle prestazioni sanitarie da parte dell’amministrazione presuppone la stipulazione dell’accordo contrattuale, in mancanza del quale l’attività sanitaria non può essere esercitata per conto e a carico del servizio sanitario nazionale. La struttura sanitaria che vuole operare nell’ambito del servizio sanitario nazionale ha quindi l’onere, non solo di conseguire l’accreditamento, ma anche di stipulare l’accordo contrattuale.
In definitiva, nell’evoluzione della legislazione sanitaria si è progressivamente imposto il principio della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario. In questo modo si è temperato il regime concorrenziale attraverso i poteri di programmazione propri delle Regioni e la stipula di appositi "accordi contrattuali" tra le USL competenti e le strutture interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili (Corte cost., 26/5/2005, n. 200).
Le citate disposizioni si configurano dunque essenzialmente come norme di principio della legislazione statale dirette a garantire ad ogni persona il diritto alla salute come "un diritto costituzionale condizionato dall’attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell’interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti", tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento (Corte cost., 20/11/2000, n. 509).
Il sistema di regressione progressiva del rimborso tariffario delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato, pur non essendo esplicitamente contemplato dalle norme di legge che regolano i poteri regionali in materia, è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica, affidato alle stesse regioni, e trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala nonché effettuino opportune programmazioni della rispettiva attività (cfr. Cons. St, sez. V, 17/9/2010, n. 6967).
2.2. La determinazione dei limiti e delle condizioni delle prestazioni che la A.s.l. è disposta ad acquistare, costituisce un vincolo contrattuale che il ricorrente può liberamente accettare o rifiutare, se l’accordo non viene ritenuto conveniente; nello schema chiaramente ed espressamente contrattualistico voluto dalla legislazione sanitaria, non sussiste possibilità alcuna per costringere uno dei contraenti, nella specie la A.s.l., ad impegnare somme superiori rispetto alle risorse disponibili (Cons. st., sez. V, 23/5/2005, n. 2581).
L’unico rimedio a disposizione della struttura privata accreditata è che essa, a differenza delle strutture pubbliche, non ha l’obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti se non nel quadro di un accordo negoziale con la A.s.l. ed entro il limite di spesa da questo previsto (Cons. st., sez. V, 30/4/2003, n. 2253).
Peraltro la mancanza di un contratto con la struttura accreditata sarebbe ostativa alla liquidazione delle prestazioni erogate in quanto, per norma di legge, la struttura, sebbene accreditata, non può lavorare nell’ambito del servizio sanitario nazionale senza l’accordo contrattuale.
2.3. Pur avendo la funzione programmatoria un carattere essenzialmente preventivo, non è contemplata una impensabile decadenza del relativo potere, per cui la fissazione dei limiti di spesa, anche se tardiva, rappresenta comunque l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo, che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per remunerare le prestazioni erogate.
Peraltro la stessa Corte costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del nuovo assetto del sistema sanitario, ha sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa ed ha evidenziato come l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale (cfr. Corte cost., 28/7/1995, n. 416). In particolare la stessa Corte costituzionale, ha ribadito che "non è pensabile di poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l’urgenza; è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame" (cfr. anche Corte cost., 23/7/1992, n. 356).
La linea interpretativa rappresentata in questa sede è, d’altra parte, la sola che consente di bilanciare il "nucleo irriducibile" del diritto alla salute con i limiti imposti da imprescindibili esigenze di equilibrio finanziario (cfr. Cons. St., ad. plen., 2/5/2006, n. 8).
2.4. Per quanto concerne il monitoraggio delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate, è da osservare che il mancato o il ritardato adempimento di questa prestazione non esclude la potestà dell’amministrazione sanitaria di modulare la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l’obbligo per l’amministrazione sanitaria di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili.
In altri termini, l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria e l’osservanza del limite di spesa non sono subordinati né sono condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto nonostante tale inadempimento rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale ed ineludibile di contenere la remunerazione a carico del servizio sanitario regionale.
2.5. Né i ricorrenti impugnano le delibere regionali che recano la disciplina degli accordi contrattuali, della fissazione dei tetti di spesa, dell’attività del tavolo tecnico e del meccanismo della regressione tariffaria. Si palesano pertanto inammissibili le censure che si risolvono in una contestazione delle determinazioni contenute nelle suddette delibere regionali.
2.6. Per l’applicazione in concreto della regressione tariffaria, è stato istituito un Tavolo tecnico, competente per la macroarea in questione. Il tavolo tecnico, a conclusione dei propri lavori, è pervenuto alla determinazione dei dati contabili assunti a base dell’applicazione della regressione tariffaria.
L’attività del tavolo si svolge in contraddittorio con le associazioni di categoria maggiormente rappresentative, mentre non è contemplata una partecipazione a tale procedimento anche dei singoli centri accreditati.
Né l’attività di carattere paritetico per la determinazione dei dati contabili per l’applicazione della regressione tariffaria richiede una partecipazione procedimentale dei singoli centri accreditati.
Pertanto è da escludere la sussistenza di un obbligo di comunicare l’avvio del procedimento al centro ricorrente.
2.7. In ogni caso, le questioni concernenti la corretta quantificazione di rapporti di debito e credito tra le parti del rapporto convenzionale ovvero la contestazione di atti aventi natura paritetica, spettano alla cognizione del giudice ordinario. Infatti, come già rilevato nel precedente paragrafo 1.1, la giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo in materia di pubblici servizi non comprende le controversie riguardanti diritti di credito, nelle quali la pubblica amministrazione non sia coinvolta come autorità.
2.8. Il provvedimento della ASL di Salerno risulta adottato dal Direttore generale, laddove le note della ASL di Napoli sono prive di un autonomo carattere autoritativo, essendo meramente finalizzate a comunicare le determinazioni relative alle prestazioni erogate a favore dei residenti nel territorio di altra ASL.
3. Le considerazioni esposte comportano la reiezione dell’impugnativa in esame, con compensazione tuttavia delle spese di giudizio in considerazione della peculiarità della controversia e delle questioni trattate
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania (Sezione Prima) respinge il ricorso in epigrafe.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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