Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Per la compiuta disamina della vicenda controversa va premesso che con ricorso notificato il 12 novembre 2007 e depositato il 22 successivo l’Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico Fondazione Santa Lucia impugnava gli atti in epigrafe indicati recanti la determinazione della remunerazione delle prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale dei soggetti erogatori, pubblici e privati, relative all’anno 2007, il presupposto D.M. Salute 12.9.2006 e, con i successivi motivi aggiunti, la delibera integrativa. Il ricorrente proponeva i seguenti motivi di censura:
1 – incompetenza, violazione artt. 23 e 46 dello Statuto della Regione Lazio; in subordine contrasto dello Statuto con l’art. 121 c.3 Costituzione; in ulteriore subordine violazione dell’art. 132 della legge regionale n. 4/2006: la competenza ad emettere gli atti impugnati è del Consiglio regionale e non della Giunta;
2 – violazione delle norme che equiparano gli IRCCS, pubblici e privati, ai soggetti pubblici erogatori di prestazioni sanitarie; eccesso di potere per contraddittorietà con i precedenti atti di programmazione regionale: la determinazione della remunerazione delle prestazioni erogate dagli IRCCS deve essere preceduta da apposito accordo tra Regione ed Istituto, come avviene per le strutture pubbliche, e come praticato in precedenza, prima della delibera n. 436/07;
3 – eccesso di potere per manifesta irragionevolezza, difetto d’istruttoria e assenza di motivazione in relazione all’omessa previsione della tariffa per l’alta specialità neuroriabilitativa codice n.75: i maggiori oneri per l’alta specializzazione neuroriabilitativa rendono necessaria la determinazione di specifiche tariffe di remunerazione, come già in precedenza avvenuto;
4 – eccesso di potere per manifesta illogicità e difetto di motivazione in relazione all’omessa previsione della maggiorazione della tariffa prevista per le aziende miste: non è stato previsto l’incremento tariffario del 7% per i costi aggiuntivi determinati dall’attività didattica e di ricerca;
5 – eccesso di potere per manifesta irragionevolezza, difetto di istruttoria e di motivazione e disparità di trattamento per l’omessa previsione dell’indennità di esclusività di rapporto per la dirigenza medica; omessa previsione delle modalità di accesso ai fondi per gli oneri dovuti ai rinnovi del CCNL del personale sanitario: nella delibera impugnata, contrariamente a quanto sino ad allora avvenuto, non sono previste le erogazioni particolari suddette;
6 – violazione delle norme di equiparazione degli IRCCS alle strutture pubbliche; eccesso di potere per difetto d’istruttoria, illogicità, travisamento dei fatti e disparità di trattamento in relazione al tetto di spesa previsto per la specialistica ambulatoriale: gli IRCCS non possono subire, al pari delle strutture pubbliche, un tetto di spesa per le prestazioni di diagnostica ambulatoriale, né possono subire gli sconti previsti per le strutture private; non è prevista la copertura delle maggiori spese derivanti dall’obbligo di eseguire le prestazioni richieste dagli utenti;
7 – violazione delle norme di equiparazione degli IRCCS alle strutture pubbliche; eccesso di potere per manifesta irragionevolezza e ingiustificata disparità di trattamento; violazione della delibera n. 436/07 ad opera della DE 2804/07 in relazione alle modalità di pagamento e rendicontazione previste per gli IRCCS: sono state illegittimamente estese agli IRCCS le modalità di pagamento delle prestazioni previste per i privati; la DE 2804/07 di attuazione della delibera di Giunta n. 436/07, è stata adottata senza il previo confronto con le Associazioni sindacali di categoria;
8 – eccesso di potere per irragionevolezza e incertezza dei criteri di accesso alle prestazioni di neuroriabilitazione ad alta specialità codice 75: non risultano ancora rideterminati, come previsto in delibera, ma dal 1 luglio 2007, i nuovi criteri di accesso dei pazienti alla tipologia assistenziale specialistica suddetta;
9 – violazione di legge ed eccesso di potere per manifesta irragionevolezza e difetto d’istruttoria e assenza di motivazione in relazione all’abbattimento delle tariffe previste dalla DGR n. 436/07: la Regione ha supinamente recepito le tariffe massime determinate con D.M Salute 12.9.2006, abdicando alla propria competenza; il citato D.M è illegittimo per difetto d’istruttoria avendo rivitalizzato un precedente D.M del 1996 annullato dal Consiglio di Stato; è stato omesso ogni coinvolgimento delle strutture nelle determinazioni regionali, con violazione dell’art. 7 della legge n. 241/90; le tariffe sono illegittime anche per la loro portata retroattiva; sono state destinate alle strutture pubbliche risorse maggiori rispetto alle prestazioni erogabili, con depauperamento delle strutture private in violazione dell’accordo con i Ministeri dell’economia e della salute del 29.2.2007 che vietava stanziamenti correnti per la copertura di disavanzi pregressi delle strutture pubbliche; l’art. 1 comma 170 della legge finanziaria n. 311/04 che consente allo Stato di determinare le tariffe delle prestazioni prescindendo dalla incidenza dei costi riscontrati sul territorio, è incostituzionale per violazione degli artt. 32 e 117 e 118 Cost.;
10 – sulle tariffe relative all’attività riabilitativa, difetto d’istruttoria e carenza di partecipazione procedimentale; violazione della regola del contrarius actus; violazione D.M sanità 15.4.94; eccesso di potere e violazione di legge, art. 8 sexies c.5 ultima parte D.lgs. n. 502/92;
11 – incostituzionalità di tale norma e dell’art. 1 c.170 della legge n. 311/04; irragionevolezza e illogicità manifesta, difetto di motivazione: vengono fissati, senza istruttoria, livelli tariffari di dieci anni addietro; l’abbattimento del 40% per i ricoveri superiori a sessanta giorni è illegittimo per illegittimità derivata e per mancata previsione dell’ipotesi di impossibilità di dimettere pazienti per i quali non è reperibile una struttura di lungodegenza, come già previsto nelle precedenti deliberazioni regionali; contraddittorietà con la delibera n. 268/07;
12 – con riferimento alle tariffe relative all’attività specialistica ambulatoriale: per le ragioni già dette è illegittimo il supino rinvio alle tariffe del D.M Salute 12.9.2006, il quale è a sua volta illegittimo per carenza d’istruttoria; violazione di legge e illegittimità derivata dalla incostituzionalità dell’art.1 comma 796 lett. o) della legge finanziaria n. 296/06 per violazione dell’art. 117 Cost non competendo allo Stato determinare anche gli sconti tariffari, e degli artt. 41 e 97 non essendo lo sconto preceduto da adeguata istruttoria; illegittima esclusione delle prestazioni per i fuori regione dal tetto: gli stanziamenti devono riguardare i residenti nella regione Lazio; illegittima retroattività;
13 – violazione di legge ed eccesso di potere per manifesta irragionevolezza, difetto d’istruttoria e assenza di motivazione in relazione ai budget di spesa previsti nella delibera n. 436/07: a) sull’attività di riabilitazione: illegittima retroattività, violazione dell’art. 7 legge n. 241/90 per mancata partecipazione al procedimento e difetto di motivazione (art. 3 s.l.), illegittimità derivata dalla illegittimità delle tariffe; b) sull’attività specialistica ambulatoriale: stesse censure; c) risonanza magnetica: nullità della rettifica che ha incluso all’interno del budget anche le prestazioni di risonanza magnetica, escluse invece dalla delibera di Giunta 436/07.
Con motivi aggiunti era impugnata la delibera di Giunta n. 1061 del 28.12.2007, integrativa di quella n. 436/07 impugnata con il ricorso principale; con essa sostanzialmente, si rideterminava il budget di spesa di alcune case di cura private; si aumentava il budget complessivo per la riabilitazione, che interessa marginalmente anche l’Istituto ricorrente, lasciando inalterato il suo interesse, asseritamente, alla caducazione della delibera n. 436/07 per le ragioni espresse in ricorso; si modificava la remunerazione della neuroriabilitazione cod. 75, aggravando i costi delle prestazioni a budget inalterato.
Ribadita quindi la permanenza dell’interesse alle censure già svolte, il ricorrente Istituto deduceva ulteriormente:
1 – eccesso di potere per manifesta irragionevolezza e difetto d’istruttoria nella determinazione della quota di fondo integrativo di riabilitazione e lungodegenza destinata alle prestazioni di codice 75 e UDGEE: la destinazione di soli 12 milioni di euro per le suddette prestazioni appare assolutamente insufficiente, nonchè priva della necessaria indagine sulle prestazioni effettivamente erogabili ed indeterminata per quanto attiene all’assegnazione alle singole strutture;
2 – eccesso di potere per ingiustificata disparità di trattamento nella determinazione della tariffa cod. 75 rispetto alla tariffa LAI: la tariffa per la neuroriabilitazione è illogicamente inferiore a quella per le prestazioni LAI, senza previa individuazione dei costi standard ( D.M. 15.4.94);
3 – violazione di legge ed inosservanza di leggi regionali; eccesso di potere per illogicità, difetto di motivazione, omessa ponderazione degli interessi coinvolti per quanto attiene alla rideterminazione dei criteri di accesso e dei requisiti necessari all’erogazione delle prestazioni di Alta Specialità Neuroriabilitativa cod. 75: illogicamente si limitano le prestazioni ai soli pazienti affetti da patologie gravissime e contemporaneamente si declassificano i requisiti essenziali delle strutture erogatrici; è mancata la previa audizione della competente commissione consiliare e delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative (art. 5 legge regionale n. 4/2003), in difformità rispetto a quanto praticato con la delibera 424/2006 che qui si modifica; illegittima retroattività della deliberazione;
4 – violazione di legge ed eccesso di potere per inosservanza dei principi statali in materia per difetto di motivazione, manifesta irragionevolezza, contrarietà al principio di buon andamento e imparzialità della p.a., della determinazione che stabilisce i requisiti tecnologici delle strutture erogatrici di prestazioni neuroriabilitativa cod 75: la riduzione dei requisiti tecnici, strutturali e organizzativi per le suddette prestazioni viola il D.M sanità 29 gennaio 1992 e modifica immotivatamente la precedente deliberazione 424/2006; la limitazione delle prestazioni ai soggetti con indice di Barthel 025 è illegittima in quanto irragionevole perché, tra l’altro, impone l’applicazione di una tariffa determinata solo sui casi gravissimi, ed esclude dai centri di alta specializzazione prestazioni di patologie gravi;
5 – illegittimità propria e derivata: restano valide tutte le censure del ricorso introduttivo (riproposte sinteticamente), con particolare riguardo all’omessa previsione di uno specifico accordo di remunerazione (art. 8 quinquies comma 2 D.lgs. n.502/92);
6 – carenza istruttoria e violazione dell’ordinanza cautelare TAR del 19.12.2007: la Regione Lazio non ha ottemperato all’ordinanza istruttoria suddetta;
7 – violazione della sentenza n. 12623/07: la delibera 1061/07 ignora la sentenza del TAR Lazio che ha annullato le tariffe della delibera n.436/07;
Costituitasi la Regione Lazio, con due distinte memorie chiedeva la reiezione del ricorso per le seguenti ragioni: a) la legge finanziaria n. 311/04 che impone alle regioni il rientro dai disavanzi finanziari in materia sanitaria, b) l’accordo con i Ministeri salute ed economia 28 febbraio 2007 per l’approvazione del piano di rientro; c) la delibera di Giunta n. 149/2007 che ha recepito il suddetto accordo. La difesa regionale evidenziava l’eccezionalità della normativa che disciplina la fattispecie che supera le leggi ordinarie richiamate in ricorso; nel merito specifico poi assumeva: l’inesistenza di un obbligo di preventiva intesa con le organizzazioni sindacali per l’individuazione della spesa sostenibile (art. 32 c.8 l.n.449/07), essendo la determinazione dei tetti di spesa attività autoritativa della Regione; l’insussistenza di un obbligo di partecipazione al procedimento trattandosi di atti generali; l’adeguatezza della motivazione in funzione del rispetto della legge finanziaria; la legittimità di provvedimenti che intervengano in corso d’anno e non necessariamente all’inizio dello stesso; la legittimità, affermata dalla giurisprudenza, di budget di spesa individuali; la parità con le strutture pubbliche, per le quali pure è fissato il budget individuale di spesa; l’obbligatorietà dell’applicazione delle tariffe di cui al D.M. 12.9.2006; l’assenza di ogni affidamento indotto dalla regione circa l’applicazione del budget del precedente anno 2006; per gli acuti nel 2007 risulta che la Regione acquista minori prestazioni per un 9,34% remunerando tuttavia il servizio con una decurtazione di appena il 3,75%; per la riabilitazione e lungodegenza è stato previsto un fondo pari a quello del precedente anno (420 milioni di euro), ma l’obbligo di applicazione delle tariffe statali ha comportato l’accantonamento di Euro 35 miliardi da ridistribuire sulle strutture private; mancata impugnazione della preliminare delibera di giunta n. 99/07 che introduceva le nuove tariffe; mancata prova in ordine alla non congruità delle tariffe applicate; l’introduzione nell’ordinamento dell’art. 1 comma 18 della legge n.133 del 6 agosto 2008 che prevede anche per gli ospedali classificati la predeterminazione di un tetto di spesa; la delibera impugnata non affronta il problema dei cittadini fuori regione; l’orientamento tendente a trasferire sul Day ospital prestazioni per acuti, con risparmio di spesa.
Si costituiva formalmente il Ministero della Salute
Si è costituita, altresì, in giudizio anche la AUSL Roma C, concludendo per la reiezione del ricorso.
Con memorie e note d’udienza l’Istituto ricorrente ha ribadito tesi e ragioni; in particolare: ha richiamato precedenti giurisprudenziali in ordine alla equiparazione degli ospedali classificati a quelli pubblici, ai fini della preventiva stipulazione di accordo; ha evidenziato l’inapplicabilità della novella introdotta dalla legge n. 133/2008, in quanto successiva al provvedimento; l’incompetenza della Giunta ad adottare atti di programmazione finanziaria, peraltro senza il preventivo parere delle competenti commissioni consiliari (art.132 l.r.n. 4 del 28.4.2006); la necessità del preventivo accordo, la cui mancanza rende illegittima la determinazione del tetto di spesa per l’Istituto ricorrente.
Con ordinanze collegiali e con sentenza n.8177/09 la Sezione ha ordinato incombenti istruttori, sia al Ministero della salute che alla Regione Lazio; dette amministrazioni non hanno ottemperato.
Con sentenza parziale n. 7097 del 2010, questo Tribunale, precisato che la delibera G.R. n. 436/07 disciplina tre ordini di prestazioni, che interessano tutti e tre l’Istituto ricorrente, quali: "a) prestazioni di ricovero ospedaliero per acuti, di cui all’allegato n. 1 della delibera; b) prestazioni ospedaliere di riabilitazione e lungodegenza medica postacuzie, di cui all’allegato n. 2 della delibera; c) prestazioni dell’attività specialistica ambulatoriale, di cui all’allegato n. 3 della stessa delibera", richiamando l’applicazione delle tariffe stabilite con il D.M. Salute del 12 settembre 2006, pure impugnato in questa sede, lo accoglieva in parte e per l’effetto, annullava le delibere GR n. 436/07 e 1061/07 con riferimento alle tariffe di specialistica ambulatoriale.
Con la stessa sentenza, il TAR reiterava l’incombente istruttorio – con riferimento alle prestazioni indicate ai punti a) e b) sopra specificati – di cui alla sentenza interlocutoria n. 8177/09, con la quale era ordinato al Ministero della salute di depositare tutta la documentazione istruttoria esistente, riguardante la determinazione delle tariffe adottate con il D.M. 12 settembre 2006 per le categorie di prestazioni ospedaliere, acuti, riabilitazione e lungodegenza, e specialistica ambulatoriale.
Con memoria, notificata in data 3.2.2011, il ricorrente Istituto formulava istanza di adozione da parte del giudice egli strumenti di cui all’art. 34 lett. E) c.p.a. ai fini della determinazione delle tariffe alla luce dei criteri e della disciplina vigente all’epoca a cui si riferisce il budget del 2007, assegnando un termine per l’ottemperanza e nominando sin d’ora un commissario ad acta.
Con nota depositata per l’udienza, la Regione precisava di aver richiesto ai competenti ministeri indicazioni in ordine al tariffario da adottare per le prestazioni a seguito dell’annullamento delle tariffe di cui al D.M. 12.9.2006, anche in ragione dell’intervenuta abrogazione del d.m. Sanità 15.4.1994 in forza dell’art. 8 sexies d.lgs. n. 502/92.
All’udienza di discussione del 20.4.2011, la causa era trattenuta in decisione.
Motivi della decisione
1 – Svolte le premesse in fatto, il Collegio ritiene di porre in evidenza che la fattispecie in esame riguarda un IRCCS, ai sensi dell’art. 1, l. n. 132 del 1968.
La parte ricorrente censura sotto vari profili la delibera GR Lazio 19.6.2007 n. 436 (definizione sistema remunerazione delle prestazioni ospedaliere e di assistenza specialistico ambulatoriale dei soggetti erogatori per l’anno 2007, allegati 12 e 3, anche con riguardo ai vizi derivanti dal pur impugnato Decreto del Ministero della Salute del 12.9.2006.
Al riguardo il Collegio preliminarmente deve rilevare, come ampiamente già esposto in fattispecie analoghe (cfr. sent. n. 1197del 2011), che, nelle more del giudizio, la situazione della disciplina della remunerazione delle prestazioni sanitarie si è evoluta in modo sostanziale: infatti, il presupposto d.m. 12.9.2006 e la censurata delibera di GR n. 436/2007, allo stato, risultano già annullati nelle varie disposizioni generali e specifiche su tutte le tariffe di interesse della ricorrente. Per questa parte, deve, dunque, ritenersi sopraggiunto il difetto di interesse al ricorso.
Per economia di mezzi il Collegio assorbe l’esame delle altre censure da cui la ricorrente non trarrebbe ulteriore vantaggio, dichiarando, altresì, non rilevante (e manifestamente infondata), anche l’eccezione di illegittimità costituzionale dell’art. 1, comma 796 lett. O) della legge finanziaria n. 296/06, sollevata da parte istante, atteso che il D. Min. Salute 12.9.2006 è stato già annullato con sentenze passate in giudicato.
2. Dall’intervenuto annullamento della delibera impugnata con riferimento alla disposizioni generali e specifiche consegue, necessariamente – per i medesimi profili di illegittimità derivanti dal difetto istruttorio – l’annullamento in via derivata anche dei vari budget erroneamente assegnati (nei rispettivi allegati della delibera 436) alla ricorrente medesima in applicazione di tariffe regionali illegittime, dovendo, dunque, procedere la Regione alla rideterminazione dei relativi limiti di budget. A riguardo, però, è necessario ricordare che il Consiglio di Stato ha di recente ribadito (sez. V, 16 marzo 2010, n. 1514) che la giurisprudenza amministrativa "ha affermato, di recente, che "ai fini dell’operatività del meccanismo dei cd. tetti di spesa, da un lato stanno le strutture pubbliche e quelle ad esse equiparate (Ospedali classificati, I.R.C.C.S., etc.), dall’altro quelle private accreditate. Solo per le seconde, invero, ha senso parlare di imposizione di un limite alle prestazioni erogabili; mentre per le strutture che risultano consustanziali al sistema sanitario nazionale (Ospedali pubblici, Ospedali classificati, I.R.C.C.S., etc.) non è neppure teorizzabile l’interruzione delle prestazioni agli assistiti al raggiungimento di un ipotetico limite eteronomamente fissato" (cfr. Cons. St., Sez. V, 22.4.2008, n. 1858)….." Infatti, la struttura ospedaliera "non può sottrarsi al dovere, non negoziabile, di erogare il servizio pubblico a tutti gli utenti", dovendo, dunque, ricondursi il tetto delle prestazioni erogabili al limite strutturale dell’ospedale.
3. Concludendo, quindi, ritenute superate le esigenze istruttorie di cui alla sentenza n. 7097/2010, il ricorso va in parte dichiarato improcedibile per sopravvenuta carenza d’interesse nei sensi e limiti sopraesposti con riferimento all’annullamento del d.m. salute 12.9.2006, della DGR n. 436/2007 e della successiva d.G.R. n. 1061/07, per quanto non già pronunciato con la citata sentenza n. 7097/2010, mentre va accolto con riferimento ai budget relativi alle varie tipologie di prestazioni sanitarie, assegnati alla ricorrente in applicazione delle tariffe regionali annullate.
4. In relazione all’istanza formulata ex art. 34 lett. E) c.p.a. dall’Istituto ricorrente, si deve prendere preliminarmente atto dell’ammissione da parte della Regione della carenza in ordine alle tariffe inerenti al periodo per cui è causa. Infatti, con nota prot. n. 76439 del 15.4.2011, la Direzione regionale competente rappresentava di aver inoltrato ai Ministeri competenti richiesta di determinazione della tariffe massime da corrispondere alle strutture accreditate dei criteri generali ai sensi dell’art. 8 sexies d.lgs. n. 502/92, ai fini dell’ulteriore adozione del sistema tariffario regionale.
Ne consegue che, vista l’assenza di dati di riferimento segnalati dalla Regione deve ordinarsi al Ministero della Salute di procedere alla determinazione delle tariffe massime e dei criteri generali anche attraverso il procedimento di cui all’art. 8 sexies, comma 5, d.lgs. n. 502/92, ove ritenuto necessario, nel termine di mesi 4 (quattro) decorrenti dalla comunicazione e/o notifica della presente sentenza, in considerazione della particolare complessità dell’adempimento.
Deve, altresì, ordinarsi alla Regione di provvedere, di seguito alle determinazione dell’Amministrazione nazionale, all’adozione del proprio sistema tariffario per il periodo per cui è causa, nel termine di ulteriori mesi 2 (due).
Si rende noto che in caso di inerzia dell’amministrazione nazionale e regionale, si procederà alla nomina del Commissario ad acta su mera richiesta dell’Istituto procedente, perchè provveda al posto delle p.a. intimate rispettivamente per quanto di competenza.
5. Considerate le caratteristiche dell’iter procedimentale della delibera regionale impugnata e la esigenza di urgenti interventi di contenimento del disavanzo finanziario prodottosi nella gestione del Servizio Sanitario Regione Lazio, sussistono giusti motivi per compensare le spese di lite tra le parti costituite.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater)
definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, per quanto non deciso già con la sentenza n. 7097/2010, in parte lo dichiara improcedibile ed in parte lo accoglie, come specificato in motivazione, e, per l’effetto, annulla i budget assegnati alla ricorrente. Ordina al Ministero della Salute ed alla Regione Lazio di provvedere, per quanto di rispettiva competenza e nel termine a ciascuno di essi assegnato, alla determinazione delle tariffe riguardanti tutti i settori di prestazioni di cui alla presente controversia, con l’avvertimento che in caso di inerzia delle predette amministrazioni si procederà alla nomina del Commissario ad acta su mera richiesta dell’Istituto procedente, perchè provveda al posto delle amministrazioni stesse. Compensa le spese di lite tra le parti.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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