Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
l verbale;
Svolgimento del processo – Motivi della decisione
Con il presente gravame il ricorrente impugna: a) il decreto della Regione n. 10304 in data 14 luglio 2010 con cui sono stati pubblicati gli ambiti territoriali carenti dei medici convenzionati per l’assistenza primaria, nella parte in cui l’Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza ha individuato nell’ambito territoriale PraiaScalea cinque zona carente per il primo semestre 2007 e una zona carente per il secondo semestre 2009; b) la deliberazione n. 1110 in data 8 marzo 2010 dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza; c) la nota dell’Azienda n. 69172 del 16 giugno 2010.
Nel ricorso si espone – in fatto – che: a) il ricorrente è medico di medicina generale, titolare di convenzione sanitaria con l’Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza ed opera nell’ambito territoriale sopra specificato; b) l’Azienda ha individuato, nell’ambito in questione le zone carenti di cui si è detto; c) con decreto n. 10304 in data 14 luglio 2010, la Regione ha pubblicato nel citato ambito territoriale le già indicate zone carenti.
Con il primo motivo di gravame il ricorrente lamenta "violazione dell’art. 48 legge n. 833/1978, del d.lgs. n. 502/199, del d.p.r. n. 270/2000, dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale del 23 marzo 2005, del successivo Accordo in vigore dal 27 maggio 2009, della legge n. 241/1990, nonché disparità di trattamento, illogicità, ingiustizia manifesta, motivazione contraddittoria, travisamento dei fatti, contraddittorietà con precedenti determinazioni, eccesso di potere per violazione delle norme contrattuali, difetto di motivazione, violazione dei principi generali in materia di buon andamento e logicità della Pubblica Amministrazione, erroneità dei presupposti, sviamento e difetto di istruttoria".
Con il secondo motivo di gravame il ricorrente lamenta "violazione dell’art. 48 legge n. 833/1978, del d.lgs. n. 502/199, del d.p.r. n. 270/2000, degli artt. 4 e 33 dell’Accordo Nazionale e dei successivi Accordi, dell’Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale, nonché eccesso di potere per violazione delle norme contrattuali, dei principi generali in materia di buon andamento e logicità della Pubblica Amministrazione, erroneità dei presupposti e difetto di istruttoria".
In particolare il ricorrente osserva che: a) la legge n. 833/1978 prescrive che gli accordi collettivi nazionali prevedano il "rapporto ottimale" per la medicina generale e pediatrica di libera scelta al fine di determinare il numero dei medici generici e dei pediatri che hanno diritto di essere convenzionati in ogni unità sanitaria locale; b) gli Accordi Collettivi Nazionali stipulati ai sensi dell’art. 8 d.lgs. n. 502/1992 disciplinano dettagliatamente il rapporto; c) l’art. 33 dell’Accordo Collettivo Nazionale dispone che le Regioni possono articolare il livello organizzativo dell’assistenza primaria in ambiti territoriali di Comuni, gruppi di Comuni o Distretti; d) l’art. 33, nono comma, dispone che per ciascun ambito territoriale possa essere iscritto un medico ogni 1000 residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione pediatrica da 0 a 14 anni risultante al 31 dicembre dell’anno precedente; e) l’Azienda Sanitaria Provinciale di Vibo Valentia ha ripartito il territorio in Ambiti Territoriali, individuando l’Ambito n. 1, comprendente i Comuni di Vibo Valentia, Stefanaconi e Sant’Onofrio; f) l’art. 33, comma 10, dispone che nella determinazione del numero dei medici deve anche tenersi conto dei differenti valori di massimale e delle eventuali autolimitazioni di massimale già dichiarate e derivanti dall’applicazione dell’art. 39 a carico dei singoli medici; g) l’art. 39 prevede che i medici iscritti possano acquisire un numero massimo di scelte pari a 1500 unità; h) l’art. 33, comma 11, dispone che, ai fini della determinazione del numero dei medici, l’Azienda deve scorporare dalla popolazione di riferimento i cittadini che, alla data del 31 dicembre dell’anno precedente, sebbene anagraficamente residenti nell’ambito territoriale, abbiano effettuato la scelta del medico in altro ambito territoriale dell’Azienda (essendo tali assistiti conteggiati ai fini del rapporto ottimale nell’ambito territoriale in cui hanno effettuato la scelta); i) il successivo art. 44, n. 5, dispone che le Aziende istituiscono un elenco separato delle scelte operate dai cittadini in favore dei medici convenzionati in ambiti territoriali della stessa Azienda diversi da quelli di residenza dell’assistito, ai sensi dell’art. 40, decimo comma; l) nell’impugnata deliberazione l’Azienda Sanitaria Provinciale ha erroneamente affermato che l’ambito n. 1 necessita di assistenza primaria secondo il prospetto relativo alla data dell’1 marzo 2007; m) l’Azienda ha tenuto conto della popolazione residente, senza operare il calcolo previsto dall’Allegato B dell’Accordo Collettivo Nazionale; n) l’Azienda ha fatto riferimento alla popolazione residente al 31 dicembre 2006 (popolazione residente, meno la popolazione pediatrica da 0 a 14 anni, più la popolazione dei non residenti che hanno operato la scelta nell’Ambito, meno la popolazione residente nell’Ambito che ha effettuato la scelta in altro Ambito); o) si è, quindi, pervenuti ad una erronea individuazione delle zone carenti; p) l’Azienda non ha operato le detrazioni relative ai cittadini residenti che hanno effettuato la scelta del medico in altro Ambito territoriale e relative alle scelte operate dai cittadini in favore di medici convenzionati in Ambiti territoriali della stessa Azienda diversi da quello di residenza dell’assistito; q) l’Azienda non ha tenuto conto delle scelte temporanee e precarie, come quelle degli extracomunitari; r) l’art. 39, n. 11, dispone che le scelte temporanee di cui agli artt. 40, quinto comma, e 12 non concorrono alla determinazione del massimale individuale; s) l’art. 40, n. 5, stabilisce che per i cittadini extracomunitari in regola con le norme in materia di soggiorno la scelta è a tempo indeterminato ed ha validità corrispondente a quella del permesso di soggiorno; t) l’art. 40, n. 6, dispone che la scelta è automaticamente rinnovata alla scadenza, anche nelle more del rinnovo del permesso di soggiorno e che il medico è obbligato all’assistenza del cittadino extracomunitario nelle more del rinnovo del permesso di soggiorno; u) l’art. 40, n. 8, stabilisce che le scelte in deroga non possono superare il 5% del massimale individuale del medico, fermo restando quanto previsto dall’art. 39, secondo comma; v) in buona sostanza, gli extracomunitari possono effettuare la loro scelta anche in favore di medici che hanno raggiunto il massimale in quanto trattasi di popolazione precaria; z) per la determinazione del rapporto ottimale occorre, perciò, tener conto della popolazione residente, con esclusione dei cittadini extracomunitari; aa) anche l’Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale prescrive che il calcolo delle zone carenti sia effettuato scorporando dalla popolazione residente i pazienti con scelte temporanee; ab) l’art. 34 dell’Accordo Collettivo Nazionale dispone che entro la fine dei mesi di Aprile e di Ottobre ciascuna Regione pubblica l’elenco degli ambiti territoriali carenti a seguito di formale determinazione delle Aziende rispettivamente alla data dell’1 marzo e dell’1 settembre dell’anno in corso; ac) l’art. 4 dell’Accordo Collettivo Nazionale attribuisce alle Regione la facoltà di indicare un diverso rapporto medicopopolazione per gli Ambiti territoriali dell’assistenza primaria; ad) l’art. 19, comma 15, dell’Accordo Collettivo Nazionale di cui al d.p.r. n. 270/2000 specifica che possono individuarsi particolari modalità di determinazione sulla base del numero medio di assistiti in carico ai medici già inseriti e della effettiva capacità recettiva del relativo Ambito territoriale, previo parere del Comitato Aziendale; ae) l’Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale prevede che, per ogni ambito territoriale, possa essere iscritto solo un medico ogni 1000 residenti assistiti o frazione superiore a 500, detratta la popolazione di età da 0 a 14 anni risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente e scorporando i pazienti con scelte temporanee; af) l’Accordo puntualizza che la distinzione fra residenti e residenti assistiti è resa necessaria dal fatto che la Calabria è una Regione di forte emigrazione, ciò da cui dipende un’oggettiva e rilevante discordanza fra popolazione residente e popolazione assistita; ag) l’Accordo stabilisce, inoltre, che le rilevazione deve essere effettuata sui tabulati validi al 31 dicembre per le zone carenti individuate per il primo semestre e al 30 giugno per le zone carenti individuate per il secondo semestre; ah) l’Accordo precisa, infine, che sono sospese le procedure per l’individuazione di zone carenti qualora nell’ambito territoriale siano presenti medici con massimale non limitato che non abbiano acquisito almeno 1000 scelte; ai) l’art. 33, nono comma, dell’Accordo Collettivo Nazionale del 23 marzo 2005, come già indicato, prevede che per ciascun ambito territoriale possa essere iscritto solo un medico ogni 1000 abitanti residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione da 0 a 14 anni, risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente; al) la disposizione stabilisce che le Regioni possono indicare un diverso rapporto medicopopolazione residente e che la variabilità di tale rapporto è concordata nell’ambito degli Accordi Regionali e, comunque, sino ad un aumento massimo del 30%; am) l’Accordo Integrativo Regionale pubblicato in data 16 settembre 2006 stabilisce (punto 12.2) che in ciascun Ambito territoriale può iscriversi solo un medico ogni 1200 assistiti o frazione di 1200 superiore a 600, detratta la popolazione da 0 a 14 anni risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente; an) tale disposizione è stata annullata in sede giurisdizionale, di talché deve ritenersi la perdurante vigenza di quanto stabilito nell’Accordo Integrativo Regionale in data 22 settembre 2003; ao) la determinazione assunta dall’Azienda Sanitaria non costituisce applicazione dell’Accordo Integrativo Regionale in data 22 settembre 2003, ma della disciplina nazionale; m) tenendo conto dei dati anagrafici, della popolazione effettivamente assistita (anziché di quella residente), delle detrazioni per gli utenti che hanno effettuato la propria scelta in altro Ambito e delle scelte precarie, appare evidente che il Comune di Vibo Valentia non si trova nella situazione di carenza ritenuta dall’Azienda (le zone carenti, in effetti, non sono più di due).
La Regione, costituitasi in giudizio, eccepisce il proprio difetto di legittimazione passiva e l’inammissibilità del gravame, sollecitando in subordine il suo rigetto nel merito in quanto infondato.
In particolare l’Amministrazione osserva che: a) come risulta dall’art. 34 dell’Accordo Collettivo Nazionale, il procedimento di individuazione degli Ambiti territoriali carenti si conclude con una formale determinazione dell’Azienda Sanitaria, da cui il difetto di legittimazione passiva della Regione, che si è limitata disporre la pubblicazione sul Bollettino Ufficiale degli Ambiti territoriali carenti individuati dalle Aziende; b) il ricorrente è privo di un interesse concreto a attuale alla proposizione dell’impugnativa, c) gli artt. 39 e 40 dell’Accordo Collettivo Nazionale qualificano come temporanee le scelte dei cittadini extracomunitari ai fini della determinazione del massimale di scelte acquisibili dal singolo medico; d) gli Ambiti territoriali carenti sono, invece, individuati sulla base dei criteri di cui all’art. 33 e dell’allegato B; e) l’Accordo Integrativo Regionale in data 23 marzo 2005, approvato con delibera di Giunta Regionale n. 580 dell’8 agosto 2006, è stato annullato nella parte in cui (punto 12.2) prevedeva il rapporto ottimale di un medico ogni 1200 assistiti o frazione di 1200 superiore a 600; f) con delibera di Giunta Regionale n. 48 del 28 gennaio 2010 il citato punto 12.2 è stato riformulato, con fissazione del rapporto ottimale di un medico ogni 1000 abitanti residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione di età compresa fra 0 e 14 anni risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente e secondo i criteri di cui all’allegato B dell’Accordo Collettivo Nazionale; g) con successiva delibera di Giunta n. 118 del 12 febbraio 2010 la citata delibera n. 48 del 28 gennaio 2010 è stata integrata con l’introduzione del punto 12.2bis; h) la delibera di Giunta n. 118 del 12 febbraio 2010 è stata annullata in sede giurisdizionale; i) con delibera di Giunta n. 368 del 10 maggio 2020 l’art. 12.2 è stato nuovamente riformulato in conformità alle pronunce giurisprudenziali (1 medico ogni 1000 abitanti residenti), confermandosi sostanzialmente quanto già stabilito con la mai annullata delibera n. 49 del 28 gennaio 2010; l) le pronunce di annullamento in sede giurisdizionale non comportano la reviviscenza del precedente Accordo Integrativo Regionale del 2003, dovendosi, invece, provvedere all’individuazione delle zone carenti ai sensi della nuova formulazione del punto 12.2. dell’Accordo Integrativo Regionale di cui alle delibere di Giunta n. 48 del 28 gennaio 2010 (mai impugnata) e n. 368 del 10 maggio 2010.
Nella pubblica udienza del 5 maggio 2011, sentiti i difensori delle parti, come indicato in verbale, il ricorso è stato trattenuto in decisione.
Il ricorso è infondato e può, quindi, prescindersi dall’esame delle eccezioni di rito sollevate dall’Amministrazione Regionale.
Deve precisarsi che l’art. 33, nono comma, dell’Accordo Collettivo Nazionale in data 23 marzo 2005 prevede che, sino alla stipula dei nuovi Accordi regionali, per ciascun ambito territoriale possa procedersi all’iscrizione di un medico ogni 1000 abitanti residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione di età compresa tra 0 e 14 anni risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente.
E’ fatta salva la facoltà delle Regioni di indicare un diverso rapporto medicopopolazione residente (sino ad un aumento massimo del 30%).
L’art. 33, decimo comma, dell’Accordo stabilisce che, nella determinazione del numero dei medici iscrivibili, oltre che del rapporto di cui al comma precedente, deve anche tenersi conto dei differenti valori di massimale e delle eventuali autolimitazioni di massimali già dichiarate ed esistenti alla data di entrata in vigore dell’Accordo, derivanti dall’applicazione dell’art. 39 a carico dei singoli medici già iscritti nell’elenco.
Il citato art. 39, undicesimo comma, prevede, in particolare, che le scelte temporanee di cui all’art. 40, commi 5 e 12, non concorrono alla determinazione del massimale individuale.
L’art. 33, comma 11, stabilisce che, per la determinazione del rapporto ottimale, non devono essere considerati i cittadini che alla data del 31 dicembre dell’anno precedente, pur essendo anagraficamente residenti nell’Ambito Territoriale, abbiano effettuato la scelta del medico in altro Ambito Territoriale dell’Azienda stessa.
Il comma 13 dispone che, ai fini del corretto calcolo del rapporto ottimale e delle incidenze sullo stesso delle limitazioni, deve farsi riferimento alle situazioni esistenti al 31 dicembre dell’anno precedente.
Tanto premesso, in ordine alle specifiche censure articolate in seno al primo motivo di gravame, deve osservarsi che: a) è del tutto sfornito di prova il rilievo secondo cui l’Azienda Sanitaria Provinciale avrebbe tenuto conto della popolazione residente al 31 dicembre 2006, né parte ricorrente ha documentato eventuali e significative variazioni nell’ambito della popolazione residente rispetto a tale data; b) il processo amministrativo, invero, è governato dal principio dispositivo, sebbene temperato dal cosiddetto metodo acquisitivo, di talché le parti, salva l’ipotesi dell’indisponibilità della prova, non possono limitarsi alla formulazione di specifiche censure, ma sono tenute a sostenere le proprie allegazioni con adeguati riscontri probatori almeno nel limite del cosiddetto principio di prova; c) nella specie, inoltre, l’allegazione di parte ricorrente non risulta sufficientemente specifica, nel senso che il ricorrente non indica in modo puntuale quale concreta e decisiva variazione della popolazione residente fra la data presunta di cui l’Amministrazione avrebbe tenuto conto (31 dicembre 2006) e quella del 31 dicembre 2009 sarebbe intervenuta, né specifica se siffatta variazione sia stata tale da giustificare un diverso contenuto della deliberazione assunta; d) parimenti sfornita di un minimo principio di prova è la censura secondo cui l’Azienda non avrebbe operato le detrazioni relative ai cittadini residenti che hanno effettuato la scelta del medico in altro Ambito territoriale e relative alle scelte operate dai cittadini in favore di medici convenzionati in Ambiti territoriali della stessa Azienda diversi da quello di residenza dell’assistito; e) al contrario, l’Amministrazione ha espressamente affermato nei propri atti di aver puntualmente tenuto conto della popolazione non residente che avesse effettuato la propria scelta nell’Ambito di cui si tratta e della popolazione residente che avesse effettuato la scelta in altro Ambito; e) in base al chiarissimo tenore letterale dell’art. 39, undicesimo comma, dell’ Accordo in data 23 marzo 2005, le scelte temporanee di cui all’art. 40, commi 5 e 12, non concorrono alla determinazione del massimale individuale, mentre nessun effetto esse esplicano quanto alla determinazione del rapporto ottimale; f) siffatta soluzione è, d’altronde, perfettamente comprensibile da un punto di vista sostanziale, atteso che l’assistenza prestata in favore dei soggetti contemplati dall’art. 40, comma 5 e 12 (cittadini extracomunitari in regola con le norme in materia di soggiorno e cittadini non residenti) non può che avere identico contenuto rispetto a quella prestata nei confronti degli alti assistiti e, pertanto, di essa deve necessariamente tenersi conto in sede di determinazione del rapporto ottimale; g) la deroga concessa ai fini del massimale è, invece, giustificata, non dal fatto che l’assistenza in favore di tali soggetti abbia un contenuto diverso e minore rispetto a quella ordinaria, ma dalla "mobilità" di tali soggetti e, quindi, dalla circostanza che la loro incidenza sul massimale del singolo medico può presentare – ma non necessariamente presenta – natura temporanea, di talché il provvisorio esubero rispetto alla capienza del singolo medico deve considerarsi come una particolare disciplina di favore nei riguardi del professionista interessato; h) d’altra parte, onde evitare che l’esubero comprometta la qualità delle prestazioni rese dal medico, l’art. 40, ottavo comma, stabilisce espressamente che le scelte in deroga non possono superare il 5% del massimale individuale del medico; i) l’Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale di cui alla delibera di Giunta n. 615 del 4 agosto 2003 non prescrive affatto che il calcolo delle zone carenti sia effettuato scorporando dalla popolazione residente i pazienti con scelte temporanee, ma introduce piuttosto una differenziazione fra residenti e residenti assistiti; m) difetta qualsiasi principio di prova in ordine al fatto che l’Azienda Sanitaria abbia fatto riferimento a dati risalenti all’1 marzo 2007; l) a nulla rileva la circostanza che l’Amministrazione sia stata costretta a revocare una convenzione per l’assistenza primaria a causa del mancato raggiungimento del numero minimo di assistiti entro i primi cinque anni dall’avvio del rapporto convenzionato, in quanto ciò può dipendere dal fatto che il medico in questione non sia stato capace di guadagnarsi la necessaria stima da parte degli assistiti residenti nell’Ambito; m) l’art. 23, decimo comma, definisce come obbligatorio, e non come vincolante, il parere del Comitato Aziendale; n) l’annullamento della disposizione (art. 12.2.) dell’Accordo Integrativo Regionale pubblicato in data 16 settembre 2006, secondo cui in ciascun Ambito territoriale può iscriversi solo un medico ogni 1200 assistiti o frazione di 1200 superiore a 600, non implica la perdurante vigenza di quanto stabilito nell’Accordo Integrativo Regionale in data 22 settembre 2003; o) come, infatti, osservato dall’Amministrazione resistente, con delibera di Giunta Regionale n. 48 del 28 gennaio 2010 la disciplina di cui si tratta è stata riformulata, con fissazione del rapporto ottimale di un medico ogni 1000 abitanti residenti o frazione di 1000 superiore a 500, detratta la popolazione di età compresa fra 0 e 14 anni risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente e secondo i criteri di cui all’allegato B dell’Accordo Collettivo Nazionale; p) con successiva delibera di Giunta n. 118 del 12 febbraio 2010 la citata delibera n. 48 del 28 gennaio 2010 è stata integrata con l’introduzione del punto 12.2bis; q) la delibera di Giunta n. 118 del 12 febbraio 2010 è stata, però, annullata in sede giurisdizionale; r) con delibera di Giunta n. 368 del 10 maggio 2020 l’art. 12.2 è stato nuovamente riformulato in conformità alle pronunce giurisprudenziali (1 medico ogni 1000 abitanti residenti), confermandosi sostanzialmente quanto già stabilito con la – mai annullata – delibera n. 49 del 28 gennaio 2010; s) ne consegue che le pronunce di annullamento in sede giurisdizionale cui si è fatto riferimento non comportano affatto la reviviscenza del precedente Accordo Integrativo Regionale del 2003, dovendosi, invece, provvedere all’individuazione delle zone carenti ai sensi della nuova formulazione del punto 12.2. dell’Accordo Integrativo Regionale di cui alle delibere di Giunta n. 48 del 28 gennaio 2010 (mai impugnata) e n. 368 del 10 maggio 2010.
Per le considerazioni che precedono il presente ricorso deve essere rigettato.
Le spese di giudizio devono essere compensate.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria (Sezione Seconda)
definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto:
1) rigetta il ricorso in epigrafe;
2) compensa fra le parti le spese di lite.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Testo non ufficiale. La sola stampa del bollettino ufficiale ha carattere legale.