Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Con ricorso straordinario al Capo dello Stato notificato il 17 e 18/6/2009, i Centri elencati in epigrafe, titolari di strutture operanti in regime di accreditamento per l’erogazione di prestazioni di patologia clinica, impugnavano gli atti relativi all’applicazione della regressione tariffaria per l’anno 2007.
A seguito di opposizione proposta dalla ASL Napoli 1, i Centri ricorrenti, con atto depositato il 2/10/2009 e notificato il 23/10/2009, si costituivano in giudizio innanzi al Tribunale amministrativo, chiedendo preliminarmente la declaratoria di inammissibilità dell’opposizione e la restituzione degli atti alla sede straordinaria.
La ASL Napoli 1 Centro si costituiva in giudizio resistendo alle pretese avverse.
Con ordinanze n. 656 del 14/7/2010 e n. 493 del 12/1/2011 venivano disposti incombenti istruttori; l’amministrazione resistente produceva documentazione.
Motivi della decisione
1. Preliminarmente la difesa dei Centri ricorrenti eccepisce l’inammissibilità dell’opposizione proposta avverso il ricorso straordinario, per la trasposizione in sede giurisdizionale, in quanto:
– la Asl non sarebbe legittimata ai sensi dell’art. 10 del d.P.R. n. 1199 del 1971;
– la ASL non avrebbe conferito una specifica procura "ad litem";
– l’atto di opposizione non conterrebbe motivazioni in fatto e diritto.
Giova premettere che nessuna delle parti in causa ha prodotto la copia dell’atto di opposizione in questione. Nondimeno, posto che ai sensi dell’art. 64 CPA le parti hanno l’onere di fornire gli elementi di prova nella loro disponibilità sui fatti posti a fondamento delle domande ed eccezioni, è da escludere una istruttoria ordinata d’ufficio in merito. Sicché le eccezioni dei ricorrenti vanno disattese, sulla base degli elementi disponibili in giudizio.
1.1. Infatti è in primo luogo da osservare che, a seguito della dichiarazione parziale di illegittimità costituzionale dell’art. 10 del d.P.R. n. 1199 del 1971, va riconosciuta, ai fini della legittimazione a proporre l’opposizione, l’equiparazione ai controinteressati dell’ente pubblico, diverso dallo Stato, che ha emanato l’atto impugnato con ricorso straordinario al Presidente della Repubblica (cfr. Corte cost., 929/7/1982, n. 148).
1.2. Inoltre, la facoltà di opporsi alla decisione del ricorso in via amministrativa è il contenuto di un diritto meramente potestativo, frutto di una libera scelta assegnata alle controparti che richiede, per il suo esercizio, unicamente una manifestazione di volontà ritualmente e tempestivamente esternata con atto all’uopo notificato, senza una particolare giustificazione o motivazione.
1.3. Infine, va rilevato che nel presente giudizio la ASL resistente ha prodotto la procura alla lite, conferita all’Avvocatura regionale in applicazione dell’art. 29 della legge regionale n. 1 del 2009 ed apposta a margine dell’avviso notificato e dell’atto di costituzione, ex art. 22 CPA, mentre in sede amministrativa non è richiesto (ma non è neppure vietato) il patrocinio legale.
2. La difesa della ASL eccepisce per contro l’inammissibilità dell’atto di costituzione dei Centri ricorrenti che non avrebbero riprodotto l’integrale contenuto del ricorso straordinario.
Anche tale eccezione è priva di fondamento in quanto i ricorrenti non hanno mancato di produrre in giudizio l’originario ricorso straordinario, sul quale si instaura il contraddittorio processuale. Inoltre l’atto di costituzione in giudizio dei ricorrenti, notificato alla controparte, riproduce i motivi di ricorso dedotti.
3. Nel merito i Centri ricorrenti deducono che:
– sarebbe mancata l’azione di monitoraggio della spesa;
– non sarebbero stati computati i dati della mobilità attiva e passiva;
– il tavolo tecnico, nella seduta del 15/10/2008, non si sarebbe attenuto alle prescrizioni regionali in materia;
– nella macroarea dell’assistenza specialistica, sarebbero stati segmentati i tavoli tecnici per branca;
– sarebbe mancata la compensazione orizzontale all’interno della macroarea;
– sarebbe mancata l’approvazione della RTU da parte del tavolo tecnico ovvero della ASL;
– mancherebbero indicazioni sul calcolo della RTU;
– sarebbe mancata la comunicazione di avvio del procedimento in relazione all’attività del tavolo tecnico;
– la determinazione avrebbe una portata retroattiva e violerebbe il principio dell’affidamento;
– la regressione tariffaria sarebbe stata applicata sull’intero ammontare degli emolumenti, anziché sulle prestazioni erogate in eccedenza tenendo conto del limite di incremento del 10%;
– sarebbe mancato il computo della compensazione verticale con le altre macroaree.
3.1. Al riguardo è opportuno premettere una breve ricognizione del quadro normativo.
In base all’art. 32, comma 8, della legge n. 449 del 1997, "le regioni… individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presidi sanitari ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all’art. 1, co. 32, della legge 23/12/1996, n. 662". E’ assegnata alla Regione la potestà di fissare in via autoritativa i limiti massimi di spesa sostenibile per le singole istituzioni sanitarie.
Il valore vincolante delle determinazioni in tema di limiti di spesa esprime la necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell’ambito di una pianificazione finanziaria.
Tali linee di tendenza trovano sbocco nel d.lgs. n. 229 del 1999, recante numerose e importanti modifiche al d.lgs. n. 502 del 1992, tra le quali è da segnalare in primo luogo l’art. 8quater. Tale norma sancisce il principio che "la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8quinquies".
L’art. 8bis del d. lgs. n. 502 del 1992 (pure introdotto dal d. lgs. n. 229) ulteriormente precisa che l’esercizio di attività sanitarie per conto ed a carico del servizio sanitario nazionale è subordinato, non solo all’autorizzazione per la realizzazione e l’esercizio della struttura sanitaria ed al suo accreditamento istituzionale, ma anche alla "stipulazione degli accordi contrattuali di cui all’art. 8quinquies".
Orbene, l’art. 8quinquies del d. lgs. n. 502 del 1992 pone il rapporto di accreditamento su una base saldamente negoziale: al di fuori del contratto la struttura accreditata non è obbligata a erogare prestazioni agli assistiti del servizio sanitario regionale e, per converso, l’amministrazione sanitaria non è tenuta a pagare la relativa remunerazione.
L’acquisto delle prestazioni sanitarie da parte dell’amministrazione presuppone la stipulazione dell’accordo contrattuale, in mancanza del quale l’attività sanitaria non può essere esercitata per conto e a carico del servizio sanitario nazionale. La struttura sanitaria che vuole operare nell’ambito del servizio sanitario nazionale ha quindi l’onere, non solo di conseguire l’accreditamento, ma anche di stipulare l’accordo contrattuale.
In definitiva, nell’evoluzione della legislazione sanitaria si è progressivamente imposto il principio della programmazione, allo scopo di realizzare un contenimento della spesa pubblica ed una razionalizzazione del sistema sanitario. In questo modo si è temperato il regime concorrenziale attraverso i poteri di programmazione propri delle Regioni e la stipula di appositi "accordi contrattuali" tra le USL competenti e le strutture interessate per la definizione di obiettivi, volume massimo e corrispettivo delle prestazioni erogabili (Corte cost., 26/5/2005, n. 200).
Le citate disposizioni si configurano dunque essenzialmente come norme di principio della legislazione statale dirette a garantire ad ogni persona il diritto alla salute come "un diritto costituzionale condizionato dall’attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell’interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti", tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento (Corte cost., 20/11/2000, n. 509).
Il sistema di regressione progressiva del rimborso tariffario delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato, pur non essendo esplicitamente contemplato dalle norme di legge che regolano i poteri regionali in materia, è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica, affidato alle stesse regioni, e trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala nonché effettuino opportune programmazioni della rispettiva attività (cfr. Cons. St, sez. IV, 15/2/2002, n. 939).
3.2. Con l’emanazione della delibera di Giunta regionale n. 1272/2003, è stato introdotto il principio che ai singoli centri accreditati fossero assegnati tetti di branca e non di struttura, determinati dall’autorità regionale in base alla programmazione delle singole ASL.
Il suddetto principio è stato poi recepito nelle delibere regionali di fissazione dei tetti di spesa degli anni successivi nonché nei protocolli d’intesa sottoscritti tra le ASL e le associazioni di categoria, prevedendosi in sostanza l’obbligo, per il centro interessato, di rispettare il limite finanziario di area in concorso con tutte le altre strutture operanti nel medesimo ambito assistenziale.
Il tetto di spesa per singola ASL è assegnato alle prestazioni erogate ai residenti di ciascuna ASL compresa la cd. mobilità passiva nell’ambito della regione (e cioè gli assistiti che effettuano prestazioni presso strutture ubicate in altre ASL regionali diverse da quella della propria residenza), principio tendente ad assicurare la libertà di scelta del cittadino e di concorrenza tra le strutture erogatrici, mantenendo come obiettivo fondamentale la programmazione ed il controllo dell’appropriatezza in capo alla ASL di residenza dell’assistito.
In particolare, per quanto concerne l’anno 2007, la delibera regionale 517 del 30 marzo 2007 ha definito i volumi delle prestazioni sanitarie per ciascuna macroarea ed i correlati tetti di spesa, confermando il meccanismo di regressione tariffaria già disciplinato dalla nota metodologica – allegato C alla delibera giuntale 800 del 2006, la quale a sua volta richiama la nota metodologica – allegato 3 – della d.G.R.C. n. 2157 del 2005. Le delibere menzionate hanno individuato un meccanismo di regressione tariffaria unica (R.T.U.) basato sulla determinazione del contributo di ciascun centro provvisoriamente accreditato al superamento del tetto di spesa aziendale.
Tali determinazioni non risultano nella specie impugnate, tant’è che il ricorso non è notificato all’autorità regionale. Pertanto sono inammissibili nella presente sede le censure che riflettono contestazioni che semmai avrebbero dovuto essere mosse ritualmente e tempestivamente contro le citate delibere regionali.
3.3. In particolare, il limite di spesa è determinato con riferimento alla macroarea di appartenenza comprensiva di tutti i settori rientranti nell’assistenza specialistica. Pertanto anche la regressione tariffaria va determinata tenendo conto del volume complessivo delle relative prestazioni erogate.
3.4. Tutto ciò premesso, non è controverso che il centro ricorrente abbia sottoscritto un accordo conforme ai protocolli di intesa stipulati con le associazioni di categoria maggiormente rappresentative, contenente le modalità per la determinazione dei volumi massimi erogabili per branca e quelle per la definizione delle regressioni tariffarie utili a garantire il rispetto dei correlati limiti di spesa.
Gli atti impugnati, nel determinare i limiti e le condizioni delle prestazioni che la A.s.l. è disposta ad acquistare, costituiscono un vincolo contrattuale che il ricorrente può liberamente accettare o rifiutare, se l’accordo non viene ritenuto conveniente. Nello schema chiaramente ed espressamente contrattualistico voluto dalla legislazione sanitaria, non sussiste possibilità alcuna per costringere uno dei contraenti, nella specie la A.s.l., ad impegnare somme superiori rispetto alle risorse disponibili (Cons. st., sez. V, 23/5/2005, n. 2581).
L’unico rimedio a disposizione della struttura privata accreditata è che essa, a differenza delle strutture pubbliche, non ha l’obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti se non nel quadro di un accordo negoziale con la A.s.l. ed entro il limite di spesa da questo previsto (Cons. st., sez. V, 30/4/2003, n. 2253).
3.5. Nel contempo, le questioni concernenti la corretta quantificazione di rapporti di debito e credito tra le parti del rapporto convenzionale ovvero la contestazione di atti aventi natura paritetica, spettano alla cognizione del giudice ordinario.
Infatti, in base all’art. 33 del d. lgs. n. 80 del 1998, come modificato dall’art. 7 della legge n. 205 del 2000 e nel testo risultante a seguito della sentenza della Corte costituzionale n. 204 del 6/7/2004, ora recepito nell’art. 133, co. 1, lett. c), del nuovo CPA, la giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo in materia di pubblici servizi non comprende le controversie riguardanti diritti di credito, nelle quali la pubblica amministrazione non sia coinvolta come autorità.
Giova soggiungere che la ASL resistente, nonostante due ordinanze istruttorie, ha prodotto i verbali dei tavoli tecnici privi degli allegati completi e della documentazione contabile di supporto.
Sennonché, ferma restando la giurisdizione del giudice amministrativo sulle determinazioni di carattere autoritativo, gli aspetti relativi alla mera quantificazione contabile nei rapporti negoziali restano appunto devoluti al giudice ordinario.
3.6. La necessaria funzione programmatoria, tendente a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, non può che essere "preventiva"; tuttavia non è contemplata una impensabile decadenza del relativo potere. Infatti, la fissazione dei limiti di spesa anche se tardiva, rappresenta comunque l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo, che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per remunerare le prestazioni erogate.
Peraltro la stessa Corte costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del nuovo assetto del sistema sanitario, ha sottolineato l’importanza del collegamento tra responsabilità e spesa ed ha evidenziato come l’autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale (cfr. Corte cost., 28/7/1995, n. 416). In particolare la Corte ha ribadito che "non è pensabile di poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l’urgenza; è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame" (cfr. anche Corte cost., 23/7/1992, n. 356).
La linea interpretativa rappresentata in questa sede è, d’altra parte, la sola che consente di bilanciare il "nucleo irriducibile" del diritto alla salute con i limiti imposti da imprescindibili esigenze di equilibrio finanziario (cfr. Cons. St., ad. plen., 2/5/2006, n. 8).
3.7. Per l’applicazione in concreto della regressione tariffaria, è stato istituito una Tavolo tecnico, competente per la macroarea in questione, che ha determinato la regressione tariffaria per l’anno 2007. L’attività del tavolo si svolga in contraddittorio con le associazioni di categoria maggiormente rappresentative, mentre non è contemplata una partecipazione a tale procedimento anche dei singoli centri accreditati.
Né l’attività di carattere paritetico per la determinazione dei dati contabili per l’applicazione della regressione tariffaria richiede una partecipazione procedimentale dei singoli centri accreditati.
Pertanto è da escludere la sussistenza di un obbligo di comunicare l’avvio del procedimento al centro ricorrente.
E’ appena il caso di soggiungere che il contraddittorio procedimentale richiede che le parti siano messe in grado di partecipare al procedimento, ferma restando la piena autonomia delle rispettive scelte in ordine alle concrete posizioni da assumere.
Nel contempo, resta salva tuttavia la potestà dell’autorità amministrativa di adottare le proprie determinazioni nonostante la mancata condivisione delle associazioni di categoria.
3.8. L’amministrazione ha assunto l’obbligo di eseguire, per il tramite del tavolo tecnico, un monitoraggio delle prestazioni erogate dalle strutture accreditate in modo da poter dare tempestive informazioni alle parti private in ordine al raggiungimento dei limiti di spesa prefissati per le singole branche.
Nondimeno il mancato o ritardato adempimento di questa obbligazione, come pure l’eventuale erronea rilevazione di alcuni dati, non esclude la potestà dell’amministrazione sanitaria di modulare la regressione tariffaria allo scopo di contenere la remunerazione complessiva delle prestazioni nei limiti fissati, né comporta l’obbligo per l’amministrazione sanitaria di acquistare prestazioni sanitarie impiegando risorse superiori a quelle disponibili.
In altri termini, l’esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria e l’osservanza del limite di spesa non sono subordinati né sono condizionati all’esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, in quanto nonostante tale inadempimento rimane da soddisfare l’esigenza fondamentale ed ineludibile di contenere la remunerazione a carico del servizio sanitario regionale.
3.9. La delibera impugnata reca l’approvazione delle determinazioni adottate in sede di tavolo tecnico, che nel verbale del 15/10/2008, a conclusione dell’esame istruttorio e delle discussioni articolatesi nelle sedute precedenti, ha appunto deciso la misura della regressione tariffaria per l’anno 2007 per tutta la macroarea in questione, con il voto favorevole dei componenti di parte pubblica e l’astensione dei componenti di parte associativa.
4. In conclusione, seguendo la consolidata giurisprudenza di questo Tribunale amministrativo (cfr. da ultimo anche Cons. St., sez. III, 13/4/2011, n. 2290), dalla quale il collegio non ha ragione di deviare, il ricorso in esame va pertanto respinto.
Sussistono nondimeno giusti motivi per la compensazione delle spese di giudizio, attese le peculiarità della materia controversa.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale della Campania (Sezione Prima) respinge il ricorso in epigrafe.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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