Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
I ricorrenti sono titolari di strutture sanitarie autorizzate e accreditate ed operano nell’ambito di competenza dell’ASL 5 di Oristano con la quale hanno in essere contratti per le prestazioni di laboratorio (C.A.M., M.&.P. e L.L.A.O.) radiologia e risonanza magnetica (F. e S.G.) e F. (P. e M.).
I ricorrenti espongono che dal 2007 al 2009, la Regione Sardegna, per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, ha assegnato alla ASL 5 di Oristano le seguenti somme:
– Euro 6.890.000 per il 2007 (deliberazione G.R. 20.12.2006 n. 53/19);
– Euro 6.690.000 per il 2008 (deliberazione G.R. 20.12.2006 n. 53/19);
– Euro 6.882.064 per il 2009 (deliberazione G.R. 16.12.2008 n. 71/19 e 27.10.2009 n. 48/20).
Per l’anno 2010 la delibera G.R. 31.12.2009 n. 57/13 aveva assegnato Euro 6.400.000 ma è stata sospesa con determinazione 9.03.2010 dell’assessore regionale della Sanità fino alla rideterminazione dei tetti di spesa (avvenuta con deliberazione G.R. 28.10.2010).
Secondo l’esposizione dei ricorrenti, la ASL 5, sulla base dei dati forniti dalla Regione per il 2008, effettuava una rigorosa istruttoria sul fabbisogno e le modalità di erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale per la popolazione del suo territorio, riassunta nella relazione 23.02.2010 trasmessa all’Assessorato regionale della Sanità ai fini della nuova ripartizione del Fondo sanitario.
Con delibera G.R. 28.10.2010 n. 35/23, la Regione fissava il tetto di spesa della ASL 5 in Euro 6.700.411 per il 2010, ridotto rispetto al 2009 (Euro 6.882.000,00).
Avverso gli atti in epigrafe indicati insorgevano i ricorrenti deducendo articolate censure di seguito sintetizzabili:
violazione ed errata applicazione degli artt. 8 e 26 della L.R. 28.07.2006 n. 10, dell’art. 2 d.lgs. 30.12.1992 n. 502, dell’art. 72 comma 3 L. 448 del 1998 e dell’art. 32 comma 8 della L. 449 del 1997, eccesso di potere per illogicità manifesta, difetto di istruttoria e di motivazione;
violazione degli artt. 1 e 17 della L.R. 28.07.2006 n. 10, violazione dell’art. 8 bis del d.lgs. 502 del 1992, eccesso di potere per illogicità manifesta, difetto di istruttoria e di motivazione;
violazione dell’art. 2 comma 77 della L.R. 191 del 2009 e della deliberazione della G.R. 20/7 del 19.05.2010, eccesso di potere per illogicità grave e manifesta;
violazione dell’art. 26 della L.R. 28.07.2006 n. 10, omessa acquisizione del parere della commissione consiliare competente in materia di sanità;
violazione dell’art. 3 della L. 241 del 1990, eccesso di potere per illogicità manifesta, difetto di istruttoria e di motivazione.
Concludevano per l’accoglimento del ricorso con conseguente annullamento degli atti impugnati previa concessione di idonea misura cautelare.
Si costituiva l’Amministrazione intimata chiedendo il rigetto del ricorso.
In data 21 marzo 2011 i ricorrenti depositavano atto di motivi aggiunti per l’annullamento delle proposte contrattuali allegate alle note 8 febbraio 2011 prot. 13690 e dei provvedimenti della ASL 5 con i quali sono stati determinati i tetti di spesa per l’anno 2010.
Nell’atto di motivi aggiunti i ricorrenti espongono quanto segue.
Stante il ritardo nella fissazione del tetto di spesa del 2010 (avvenuto con la delibera G.R. 35/23 del 28.10.2010), la ASL 5, con determinazioni 26.03.2010, 2.09.2010 e 8.11.2010, invitava le strutture ad attenersi, per il 2010, ai tetti assegnati nei contratti del 2009.
Con note 8 febbraio 2011, inviava gli schemi contrattuali del 2010, nei quali il tetto di spesa risultava ridotto rispetto al 2009.
Gli atti impugnati con il ricorso per motivi aggiunti vengono censurati per i seguenti motivi in diritto:
violazione ed errata applicazione dell’art. 8 quinquies del d.lgs. 30.12.1992 n. 502 e dell’art. 8 della L.R. 28.07.2006 n. 10, illegittima previsione della retroattività del nuovo contratto, violazione del giusto procedimento e del principio dell’affidamento;
illegittimità derivata dalla illegittimità della delibera della giunta regionale n. 35/23 del 28.10.2010, secondo le censure del ricorso originario.
In data 19.03.2011 la difesa dei ricorrenti depositava memoria.
In data 22.03.2011 la difesa della Regione depositava memoria.
Motivi della decisione
Una compiuta ricostruzione delle censure proposte avverso gli atti impugnati è necessaria ai fini della risoluzione della controversia.
Con il primo motivo i ricorrenti espongono che è compito della Regione programmare la spesa sanitaria assegnando, alle singole ASL, le risorse per far fronte al fabbisogno di prestazioni accertato in riferimento alla popolazione residente, nei limiti della spesa sanitaria.
Nel caso in esame la Regione si sarebbe discostata dal surriferito principio. Con deliberazione G.R. n. 35/23 del 28.10.2010 ha assegnato per il 2010/2011/2012, alla ASL 5 un tetto di spesa di Euro 6.700.411,67, per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, inferiore al fabbisogno della popolazione residente.
Sempre a dire dei ricorrenti, la ASL 5 ha dato piena prova (con il Piano del 23.02.2010) che, sin dal 2007, il fabbisogno complessivo della popolazione residente nel suo territorio veniva soddisfatto per una quota (poco più del 50%) con il tetto di spesa assegnatole dalla Regione e, per il resto, con Euro 5.271.138,70 del Fondo sanitario con i quali venivano remunerate le altre prestazioni (sempre per pazienti della ASL 5) erogate da strutture di altre ASL.
Proseguono nelle doglianze i ricorrenti affermando che la delibera 35/23, appare illogica nella parte in cui non accoglie il Piano 23.02.2010 della ASL 5, il quale avrebbe portato a un evidente miglioramento del servizio, eliminando la mobilità passiva, senza incrementi della spesa sanitaria complessiva.
La delibera 35/23 sarebbe poi illogica tenuto conto che la ASL 5 si era anche dichiarata disponibile a erogare il 20% (pari a oltre Euro 1.000.000) della mobilità passiva attraverso le proprie strutture aziendali, con un consistente risparmio sulla spesa complessiva.
Con il secondo motivo di ricorso si fa nuovamente perno sulla questione della mobilità passiva per concludere che la delibera G.R. 35/23 del 28.10.2010 risulta illegittima in quanto, nel rigettare il Piano 23.02.2010, reitera una situazione di palese contrasto con i principi fondamentali del servizio sanitario regionale.
Con il terzo motivo i ricorrenti espongono che in attuazione dell’art. 2 comma 77 L. 191 del 2009, la Giunta regionale ha adottato la deliberazione n. 20/7 del 19.05.2010 recante "Patto di buon governo del sistema sanitario regionale – anno 2010".
La Regione ha previsto l’adozione, a livello regionale e aziendale, di una serie di misure per la razionalizzazione e al riduzione della spesa sanitaria.
Il Piano aziendale 23.02.2010, a dire dei ricorrenti, è rispettoso del Patto di buon governo, mirando alla razionalizzazione e al contenimento della spesa sanitaria, mediante l’eliminazione della mobilità passiva.
Con il quarto motivo di ricorso i ricorrenti lamentano la mancata acquisizione del parere della commissione consiliare competente in materia di sanità.
Con il quinto motivo i ricorrenti si doglono del fatto che la Regione Sardegna non solo non ha accolto la richiesta della ASL 5 ma non l’ha nemmeno considerata non essendovene traccia nella delibera impugnata.
I ricorrenti sostengono che vi è solo un generico richiamo ai "piani annuali preventivi trasmessi dalle aziende sanitarie locali".
Va premessa una adeguata ricostruzione del quadro normativo di riferimento.
L’art. 32 comma 8 della L. 449/1997 dispone che "Le regioni, in attuazione della programmazione sanitaria ed in coerenza con gli indici di cui all’articolo 2, comma 5, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, e successive modificazioni, individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presìdi ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all’articolo 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662".
L’art. 72 comma 3 della L. 448/1998 nel testo modificato dall’art. 28, l. 23 dicembre 1999, n. 488 dispone che "in attuazione di quanto disposto dall’articolo 32, comma 9, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, le regioni e le province autonome, a decorrere dal 1999 e per gli anni 2000 e 2001, assicurano l’effettiva vigilanza e il controllo sull’uso corretto ed efficace delle risorse in modo da realizzare una riduzione dell’assistenza ospedaliera erogata in regime di ricovero ordinario, anche attraverso il potenziamento di forme alternative alla degenza ordinaria, nella misura annuale non inferiore al 2,5 per cento dei ricoveri e della spesa complessiva a tal fine registrata nell’anno precedente.
L’art. 8 comma 1 della L.R. 10 del 2006 stabilisce che "le ASL definiscono gli accordi con le strutture pubbliche ed equiparate e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, tenuto conto dei piani annuali preventivi e nell’ambito dei livelli di spesa stabiliti dalla programmazione regionale, assicurando trasparenza, informazione e correttezza dei procedimenti decisionali. La Giunta regionale definisce appositi indirizzi per la formulazione dei programmi di attività delle strutture interessate alla stipula di accordi e contratti e predispone uno schematipo degli stessi".
La difesa della Regione eccepisce preliminarmente il difetto di legittimazione e di interesse dei ricorrenti che sarebbero portatori di interessi esclusivamente economici. Sulla base di tali interessi economici, essi, a dire della Regione, pretendono di ingerirsi in una procedura in cui sono in gioco la salute dei cittadini e le norme e gli accordi volti a contenere il forte deficit della sanità regionale, pur non essendo diretti destinatari dei provvedimenti adottati ed a fronte della mera probabilità di incrementare il numero dei clienti.
L’eccezione è infondata.
I ricorrenti sono strutture accreditate ed hanno in corso contratti con la ASL 5.
E’ del tutto evidente e, sono perfettamente condivisibili le argomentazioni svolte nella memoria depositata dai ricorrenti in data 19.03.2011, che il tetto di spesa complessivamente assegnato alle ASL, incida in via consequenziale, sui tetti di spesa che vengono loro assegnati.
Le strutture ricorrenti sono quindi legittimate ed hanno un interesse personale diretto ed attuale al ricorso, così come indubbia è la concretezza di tale interesse.
Ebbene, il Collegio ricorda che va mantenuta ferma la distinzione tra la titolarità di una posizione sostanziale differenziata che abilita un determinato soggetto all’esercizio dell’azione (legittimazione al ricorso) e l’utilità ricavabile dall’accoglimento della domanda di annullamento (interesse al ricorso).
La legittimazione a ricorrere presuppone la titolarità di un interesse protetto attuale, oltre che personale, e una lesione diretta, oltre che attuale, della sfera giuridica dell’interessato, in quanto il soggetto che promuove il processo amministrativo non mira al soddisfacimento del pubblico interesse compresso da un uso scorretto del potere da parte della P.A., ma piuttosto tende ad assicurarsi l’effetto favorevole al quale aspira: il bene della vita il cui mantenimento risulta pregiudicato dal provvedimento amministrativo e nei cui confronti la corretta reiterazione del potere è strumentale per rimuovere la lesione arrecata alla propria sfera giuridica (nel caso di specie, è riconoscibile l’interesse legittimo dei ricorrenti a pretendere una corretta scelta dell’Amministrazione, presentandosi le norme sulla programmazione della spesa sanitaria finalizzate all’indiretta soddisfazione dell’aspirazione degli stessi soggetti).
Nel merito il ricorso è fondato e merita accoglimento.
Deve anzitutto essere ricordato il carattere preventivo dell’atto regionale di programmazione sanitaria volto a fissare il tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario.
Tale carattere preventivo impone che l’atto stesso debba essere adottato nel corso dell’anno di riferimento. L’atto di programmazione è quindi illegittimo quando esso interviene con notevole ritardo, in modo da non assicurare una regolare ed uniforme erogazione del servizio ed un’adeguata programmazione dell’attività dei singoli operatori, perché in contrasto con la ratio della pianificazione e con gli interessi pubblici e privati che la legge ha inteso salvaguardare.
Risulta dagli atti di causa che la ASL n. 5 di Oristano ha effettuato una compiuta istruttoria circa il fabbisogno e le modalità di erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale.
Tale istruttoria sfociava nella relazione del 23.02.2010 debitamente trasmessa all’Assessorato regionale della Sanità con nota prot. 13527.
La relazione istruttoria forniva elementi chiari e dettagliati in ordine alla criticità che colpisce la ASL 5 e cioè la mobilità passiva elevata per numero e tipo di prestazioni.
La relazione concludeva significando "la reale e impellente esigenza di implementare la quota prevista da destinare alla ASL di Oristano per la specialistica ambulatoriale con aumento dei tetti di spesa assegnati secondo la riportata tabella. In tal modo l’ASL di Oristano avrebbe la reale possibilità di garantire, nel proprio territorio provinciale, la globalità della copertura assistenziale nella specialistica ambulatoriale e l’universalità e l’equità del cittadino nell’accesso alle prestazioni e ai servizi sanitari evitando così il ricorso inappropriato al ricovero ospedaliero e assicurando la centralità della persona nella programmazione dei servizi".
Ciò premesso, il Collegio ritiene fondati il primo, il secondo e il quinto motivo di ricorso.
Quanto a primo e secondo motivo di ricorso è agevole osservare che:
corrisponde al vero l’affermazione secondo cui da un punto di vista logico, prima ancora che giuridico, la ripartizione del fondo sanitario tra le singole ASL, con l’attribuzione dei tetti di spesa, risponde alla finalità di soddisfare il fabbisogno di prestazioni della popolazione residente negli ambiti territoriali di rispettiva competenza;
l’art. 26 comma 2 della L.R. 10/2006 dispone:
"La Giunta regionale individua ogni anno, sentita la Commissione consiliare competente in materia di sanità, i criteri per il riparto annuale del Fondo sanitario regionale tra le ASL tenuto conto dei livelli essenziali di assistenza e sulla base di:
a) popolazione residente, tenuto conto delle caratteristiche demografiche rilevanti ai fini dei bisogni di assistenza;
b) variabili di contesto, con particolare riferimento alle caratteristiche infrastrutturali del territorio, alla variabilità demografica stagionale e ai fenomeni di spopolamento;
c) fabbisogno di assistenza tenuto conto della domanda di prestazioni e della rete dei servizi e presidi;
d) obiettivi assistenziali e funzioni di coordinamento assegnati alle ASL dalla programmazione regionale;
la Regione con la deliberazione impugnata ha assegnato alla ASL 5 un tetto di spesa pari a Euro 6.700.411,67 non in linea con il fabbisogno della popolazione residente con ciò discostandosi del tutto dalle modalità di determinazione del fondo come stabilite dal citato art. 26 della L.R. 10 del 2006;
colgono nel segno le argomentazioni dei ricorrenti laddove esse fanno leva sulla illogicità della delibera 35/23 che, in assenza di qualunque motivazione, non accoglie il Piano 23.02.2010 della ASL 5 che avrebbe dovuto portare alla diminuzione della mobilità passiva;
è la stessa Regione a riconoscere che la determinazione del tetto di spesa è stata effettuata in difformità dai criteri sopra ricordati come si evince dalla nota prot. 5993 dell’8.03.2011 depositata in data 11.03.2011 nella quale si legge: "la definizione dei tetti di spesa per l’anno 2010 non ha potuto tenere conto delle indicazioni fornite dalla ASL di Oristano nella relazione trasmessa a febbraio 2010. Per quanto riguarda invece i tetti di spesa dell’anno in corso è in fase di avvio una procedura di revisione che si fonda sul’analisi dell’andamento della spesa a livello regionale e per singola Asl per le prestazioni di specialistica ambulatoriale eseguite nell’anno 2010, al termine della quale sulla base della domanda di prestazioni e sulla potenzialità erogativa delle strutture pubbliche e private si determinerà il nuovo tetto di spesa per l’anno 2011";
le modalità di determinazione dei tetti di spesa evidenziate nella nota citata al punto precedente, avrebbero dovuto essere state utilizzate anche al fine di adottare l’impugnata delibera 35/23 che, invece, per stessa ammissione dell’Amministrazione regionale, non ha tenuto conto né del Piano trasmesso dalla ASL di Oristano, né di una serie di indici che sono espressamente previsti dall’art. 26 della L.R. 10 del 2006.
Sono, in definitiva, fondati il primo ed il secondo motivo di ricorso.
Va da ultimo osservato che la delibera 35/23 del 28.10.2010 omette qualunque riferimento alla relazione istruttoria del 23.02.2010. E’ pertanto fondato anche il quinto motivo di ricorso.
Il ricorso per motivi aggiunti è fondato per i medesimi motivi che sono richiamati a fondamento del ricorso introduttivo.
Restano assorbite le ulteriori censure dedotte avverso gli atti impugnati.
Le spese seguono la regola della soccombenza e vengono liquidate in dispositivo.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Sardegna (Sezione Prima) definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti come in epigrafe proposti, lo accoglie e per l’effetto annulla gli atti impugnati nei limiti dell’interesse fatto valere dai ricorrenti.
Condanna la Regione autonoma della Sardegna alle spese del presente giudizio in favore dei ricorrenti che liquida in Euro 5.000/00 (cinquemila/00) oltre I.V.A., C.P.A. e restituzione contributo unificato.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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