Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo – Motivi della decisione
La struttura privata ricorrente – che opera nell’ambito territoriale di competenza dell’A.U.S.L. TA/1 di Taranto, nel settore della specialistica ambulatoriale in regime di accreditamento provvisorio con il Servizio Sanitario Nazionale per la branca di patologia clinica – con il ricorso introduttivo del giudizio impugna la deliberazione n° 916 del 15 Maggio 2003, comunicata in data 56 Giugno 2003, con la quale l’Azienda Unità Sanitaria Locale TA/1 di Taranto ha provveduto alla "Determinazione tetti di spesa per l’anno 2003 per l’assistenza medico specialistica ambulatoriale erogata da parte di professionisti e strutture provvisoriamente accreditate", il contratto per adesione inerente le prestazioni della specialistica ambulatoriale recante l’applicazione dei tetti di spesa relativi all’esercizio 2003 (contemplante quale tetto di spesa "montante" l’importo di Euro 134.409,41 e quale tetto di spesa invalicabile l’importo ulteriore di Euro 52.677,34) sottoscritto con riserva dalla ricorrente, e ogni altro atto presupposto, connesso o comunque collegato e tra questi, in particolare, la deliberazione della Giunta Regionale Pugliese n° 1073 del 16 Luglio 2002 (D.I.E.F. 2002), la delibera ARES n° 20/2002 approvata con lo stesso atto giuntale; e, per quanto occorra, le delibere della Giunta Regionale Pugliese nn° 1392/2001 (D.I.E.F. 2001), 2087/2001, 310/2002 e 2242/2002 e la direttiva dell’Assessorato Regionale alla Sanità n° 24/1293/2 del 4 Marzo 2003. Con motivi aggiunti regolarmente notificati e depositati il 21 Ottobre 2003, la ricorrente impugna inoltre la delibera della Giunta Regionale Pugliese 4 Settembre 2003 n° 1326 (pubblicata sul B.U.R.P. n° 103 dell’11 Settembre 2003), avente ad oggetto: "Documento di indirizzo economicofunzionale del S.S.R. per il 2003 e triennale 20032005", nonchè ogni atto connesso, ivi compresi gli atti consequenziali eventualmente adottati dall’A.U.S.L. TA/1 di Taranto in esecuzione del provvedimento regionale. Con ulteriori motivi aggiunti regolarmente notificati e depositati il 5 Dicembre 2003, la ricorrente estende ancora l’impugnazione alla deliberazione del Direttore Generale dell’A.U.S.L. TA/1 di Taranto 14 Ottobre 2003 n° 2129, avente ad oggetto: "Rideterminazione dei tetti di spesa anno 2003 per l’assistenza medico specialistica ambulatoriale erogata da parte di professionisti e strutture provvisoriamente accreditate" e ad ogni atto consequenziale, compreso, in parte qua, il contratto aggiuntivo per l’erogazione delle prestazioni sanitarie per l’anno 2003, sottoscritto con riserva. La Società ricorrente chiede, altresì, il risarcimento dei danni subìti e subendi dall’esecuzione degli atti impugnati.
A sostegno dell’impugnazione interposta sono stati formulati i seguenti motivi di gravame.
1) Violazione artt. 72, 81, 113, 117, 118 e 121 Costituzione – Violazione dei DD.PP.RR. del 68 Maggio 2002, confermati con DD.PP.RR. del 27 Marzo 2003 – Violazione del principio del giusto procedimento – Eccesso di potere per contraddittorietà, illogicità ed ingiustizia manifesta – Sviamento – Incompetenza – Illegittimità autonoma e derivata.
2) Violazione del principio del giusto procedimento – Violazione e mancata applicazione dei DD.PP.RR. 68 Maggio 2002 e 27 Marzo 2003 – Eccesso di potere per erronea presupposizione, violazione del giudicato, irragionevolezza, disparità di trattamento ed ingiustizia manifesta – Illegittimità autonoma e derivata.
3) Violazione del principio di buon andamento e buona amministrazione di cui all’art. 97 Costituzione – Violazione del principio del giusto procedimento – Violazione e mancata applicazione dei DD.PP.RR. 68 Maggio 2002 e 27 Marzo 2003 – Violazione art. 6, comma 7, della Legge n° 724/1994 – Violazione artt. 8 e seguenti del D. Lgs. n° 502/1992, nel testo modificato ed integrato dal D. Lgs. n° 229/1999, in relazione alla violazione dell’art. 2 lett. "mm" della Legge delega n° 419/1998 – Violazione ed errata applicazione dell’art. 25 della L.R. 22 Dicembre 2000 n° 28, dell’art. 11 della L.R. 5 Dicembre 2001 n° 32 e dell’art. 30 della L.R. 7 Marzo 2003 n° 4, in relazione alla violazione ed errata applicazione del complesso normativo di cui all’art. 32, comma 8, della Legge n° 449/1997, in uno agli artt. 2, comma 8, Legge n° 549/1995, 1, comma 32, della Legge n° 662/1996 e ss.mm. – Eccesso di potere per carenza assoluta dei presupposti in fatto ed in diritto, travisamento dei fatti, difetto di istruttoria, difetto assoluto di motivazione, illogicità, perplessità ed ingiustizia manifeste – Incompetenza – Illegittimità autonoma ed in via derivata.
4) Violazione del principio costituzionale di buon andamento e buona amministrazione, ex art. 97 Costituzione – Violazione dell’art. 3 Costituzione – Eccesso di potere per sviamento e disparità di trattamento, irragionevolezza ed ingiustizia manifesta – Violazione del principio del giusto procedimento – Violazione dell’art. 3 Legge n° 241/1990 – Eccesso di potere per difetto assoluto di motivazione.
5) Violazione di legge – Violazione del principio di affidamento del cittadino nell’azione della P.A. di cui all’art. 97 Costituzione – Violazione del principio dell’art. 41 Costituzione – Violazione del principio del giusto procedimento – Violazione del D. Lgs. n° 502/1992 e ss.mm. – Violazione dell’art. 3 Legge n° 241/1990 – Eccesso di potere per difetto assoluto di motivazione, illogicità, perplessità ed ingiustizia manifesta – Illegittimità autonoma e derivata.
6) Violazione art. 6, commi 6 e 7, della Legge n° 724/1994 – Violazione artt. 8 e seguenti del D. Lgs. n° 502/1992, nel testo modificato ed integrato dal D. Lgs. n° 229/1999, in relazione alla violazione dell’art. 2 lett. "mm" della Legge delega n° 419/1998 – Violazione ed errata applicazione dell’art. 25 della L.R. 22 Dicembre 2000 n° 28, dell’art. 11 della L.R. 5 Dicembre 2001 n° 32 e dell’art. 30 della L.R. 7 Marzo 2003 n° 4, in relazione alla violazione ed errata applicazione del complesso normativo di cui all’art. 32, comma 8, della Legge n° 449/1997, in uno agli artt. 2, comma 8, Legge n° 549/1995, 1, comma 32, della Legge n° 662/1996 e ss.mm. – Violazione del principio di buon andamento e buona amministrazione, nonché del giusto procedimento – Violazione dell’art. 97 Costituzione – Violazione dei principi di efficacia del giudicato – Eccesso di potere per carenza assoluta dei presupposti in fatto ed in diritto, travisamento dei fatti, difetto di istruttoria, difetto assoluto di motivazione, illogicità, perplessità ed ingiustizia manifeste – Incompetenza – Illegittimità autonoma ed in via derivata.
7) Violazione di legge – Violazione del principio di buona amministrazione e di affidamento del cittadino nell’azione della P.A. di cui all’art. 97 Costituzione – Violazione degli artt. 32 e 41 Costituzione – Violazione del principio della libera scelta in materia sanitaria – Violazione del principio del giusto procedimento – Violazione dell’art. 3 Legge n° 241/1990 in relazione alla violazione ed errata applicazione del D. Lgs. n° 502/1992 e ss.mm. e dell’art. 6, comma 6, della Legge n° 724/1994 – Eccesso di potere per erronea presupposizione, difetto assoluto di motivazione, illogicità ed ingiustizia manifeste – Illegittimità autonoma e derivata.
8) Invalidità derivata.
9) Incompetenza del Direttore Generale – Violazione dell’art. 97 Costituzione con riferimento al principio dell’affidamento del cittadino rispetto alla legittimità degli atti della P.A. – Violazione dell’art. 25 della L.R. n° 28/2000 con riferimento al computo e all’utilizzo dei dati per la determinazione dei tetti di spesa – Eccesso di potere per erronea presupposizione di fatto, illogicità ed ingiustizia manifesta, nonché per contraddittorietà – Violazione dell’art. 3 Legge n° 241/1990 ed eccesso di potere per difetto assoluto di motivazione e di istruttoria.
10) Violazione dell’art. 3 Legge n° 241/1990 ed eccesso di potere per difetto di motivazione e di istruttoria.
11) Violazione dei principi di buon andamento ed imparzialità che portano alla realizzazione del giusto procedimento, ex art. 97 Costituzione – Violazione degli artt. 3, 24, 32, 41, 72, 81, 113, 117, 118 e 121 Costituzione – Illegittimità costituzionale dell’art. 25 della Legge Regionale Pugliese n° 28/2000, dell’art. 11 della Legge Regionale Pugliese n° 32/2001 e dell’art. 30 della Legge Regionale Pugliese n° 4/2003.
12) Illegittimità derivata.
13) Violazione del principio del giusto procedimento, di buon andamento e buona amministrazione – Violazione e mancata applicazione delle norme regolanti il procedimento di determinazione dei c.d. tetti di spesa e di sottoscrizione dei relativi accordi con le strutture accreditate di cui al D. Lgs. n° 229/1999 – Eccesso di potere per erronea presupposizione in fatto ed in diritto, travisamento dei fatti, difetto di istruttoria, difetto di motivazione, ingiustizia ed illogicità manifeste.
14) Violazione del principio di affidamento del cittadino nell’azione della P.A., di buon andamento e buona amministrazione – Violazione e mancata applicazione delle norme regolanti il procedimento di determinazione dei c.d. tetti di spesa e di sottoscrizione dei relativi accordi con le strutture accreditate di cui al D. Lgs. n° 229/1999 – Eccesso di potere per erronea presupposizione di fatto, travisamento dei fatti, difetto di motivazione, ingiustizia ed illogicità manifeste – Illegittimità per tardività – Sviamento.
15) Violazione del principio di affidamento del cittadino nell’azione della P.A., di buon andamento e buona amministrazione – Violazione e mancata applicazione delle norme regolanti il procedimento di determinazione dei c.d. tetti di spesa e di sottoscrizione dei relativi accordi con le strutture accreditate di cui al D. Lgs. n° 229/1999 – Eccesso di potere per sviamento, erronea presupposizione di fatto, travisamento dei fatti, difetto di motivazione, ingiustizia ed illogicità manifeste – Illegittimità per tardività.
16) Violazione del principio di buona amministrazione – Violazione del principio costituzionale del diritto alla difesa di cui all’art. 24 Costituzione – Eccesso di potere per difetto assoluto di motivazione, illogicità ed ingiustizia manifesta – Sviamento.
Dopo avere diffusamente illustrato il fondamento in diritto delle domande azionate, la ricorrente concludeva come riportato in epigrafe.
Si sono costituite in giudizio la Regione Puglia e l’Azienda Unità Sanitaria Locale TA/1 di Taranto, depositando memorie difensive con le quali hanno puntualmente replicato alle argomentazioni della controparte, concludendo per la declaratoria di inammissibilità ed, in ogni caso, per la reiezione del ricorso e dei motivi aggiunti proposti in corso di causa.
Con ordinanze nn° 66/2004 e 1043/2005, la Sezione ha disposto la sospensione del giudizio, ex art. 295 c.p.c., sino alla definizione da parte della Consulta della questione di legittimità costituzionale dell’art. 30 comma 4° della Legge Regionale Pugliese 7 Marzo 2003 n° 4 (sollevata in altro analogo processo).
Alla pubblica udienza del 18 Maggio 2011, su richiesta di parte, la causa è stata posta in decisione.
Il gravame è palesemente infondato nel merito e va respinto, sicché si può prescindere dall’esame di ogni questione preliminare di rito.
La struttura ricorrente deduce, in primo luogo, l’incompetenza dell’Azienda Sanitaria Locale resistente a determinare la quantità di prestazioni da acquistare dal settore pubblico dalla stessa amministrato e da quello privato ed a fissare i tetti di spesa valevoli per le strutture sanitarie private accreditate.
La censura è priva di pregio giuridico, sia alla stregua del testuale disposto degli artt. 20 e 25 della Legge Regionale 22 Dicembre 2000 n° 28 e dell’art. 30 commi 5° e 6° della Legge Regionale 7 Marzo 2003 n° 4 (in tal senso: T.A.R. Puglia Lecce, II Sezione, ordinanza 19 Dicembre 2003 n° 8968), sia in quanto il sistema sanitario pugliese è finanziato per sole quote capitarie e non per prestazioni prodotte (peraltro la maggior parte dei servizi e delle attività erogate dalla A.U.S.L. non è assolutamente tariffabile e quindi quantificabile con un valore di produzione).
Nella Regione Puglia, inoltre, le Aziende Sanitarie Locali erogano le prestazioni sanitarie in autoproduzione essendo i punti erogativi (presidi ospedalieri, laboratori, ecc.) plessi organizzativi soggettivamente interni alle A.S.L., sicché l’acquisisto di prestazioni delle A.S.L. concerne solo ed esclusivamente le prestazioni rese dalle Aziende Ospedaliere (in quanto accreditate) e dagli I.R.C.C.S. pubblici.
Ne consegue la infondatezza anche della censura, con cui la struttura ricorrente lamenta il metodo di ripartizione delle somme tra pubblico e privato che avverrebbe senza la preventiva analisi per centri di costo e cioè senza la valutazione del costo sopportato per l’acquisto delle singole prestazioni dalle strutture pubbliche, che continuano ad essere finanziate a prescindere dal valore tariffario delle prestazioni erogate.
Va, comunque, osservato che il problema dei tetti di spesa si inquadra nell’indirizzo politicosanitario che ha qualificato la sanità privata come succedanea alla sanità pubblica con facoltà del cittadino di adire direttamente la sanità privata e di poter ottenere servizi dalle strutture private che siano collegate (accreditate) col settore pubblico da un rapporto di sussidiarietà.
In tale sistema, in cui la sanità privata è succedanea a quella pubblica, l’obbligo di provvedere attraverso le strutture sanitarie alla assistenza e cura di tutti gli utenti del servizio sanitario, va coniugato con le esigenze di natura finanziaria (limiti degli stanziamenti di bilancio), con la conseguenza che tanto la sanità pubblica che quella privata hanno un budget di spesa variabile che la A.U.S.L. non può sforare, al fine di salvaguardare gli interessi e il buon andamento della Pubblica Amministrazione.
I tetti di spesa coprono idealmente la costruzione e l’impianto della sanità che in conseguenza può funzionare ed essere un servizio per tutti.
La ragione di tanto risiede nella circostanza che in Italia non vige il principio della esatta alternanza tra sanità pubblica e/o privata a mera discrezione dell’utente ma, per converso, esiste la possibilità da parte dell’utente di rivolgersi sempre alla sanità pubblica e alla sanità privata laddove sia possibile, eventualmente integrando il costo della prestazione.
E questa ha diritto a un rimborso nei limiti dei tetti di spesa programmati e nel rispetto delle normative che lo determinano.
Parimenti infondata è la censura (sollevata con i motivi aggiunti del 5 Dicembre 2003) con cui si lamenta l’applicazione dell’incremento del 4,02 % (previsto dal D.I.E.F. 2003) al tetto di spesa invalicabile, e non anche al c.d. montante.
Non si considera, infatti, che l’art. 25 della Legge Regionale n° 28/2000 dispone che il montante complessivo è pari al fatturato 1998 rivalutato e che le regressioni tariffarie trovano applicazione a partire dal volume di prestazioni complessivamente erogate nel 1998, donde la correttezza dell’operato dell’Azienda Sanitaria Locale resistente che ha applicato l’aumento predetto al solo tetto massimo di spesa.
Quanto al riferimento, operato dalla struttura ricorrente, all’annullamento, in sede giustiziale, delle deliberazioni regionali giuntali nn° 1003/1999 e 1832/1999, questo Tribunale si è già pronunciato sulla insensibilità degli atti amministrativi (quali quelli di cui è causa) nei confronti di quelle misure cassatorie, poiché la Legge Regionale 28/2000 (alla cui stregua sono stati adottati gli atti di cui è causa) si rifà ai dati quantitativi contenuti nelle suddette delibere regionali considerandoli come meri riferimenti materiali che prescindono dalla esistenza o meno nell’ordinamento giuridico delle delibere regionali medesime.
Ne consegue la irrilevanza della questione di illegittimità costituzionale della stessa Legge Regionale n° 28/2000, in relazione alla dedotta natura di legge provvedimento.
In conclusione, deve ribadirsi, come già affermato dalla giurisprudenza amministrativa prevalente e condivisibile, che il provvedimento di fissazione dei limiti di spesa, attraverso cui l’Amministrazione sanitaria stabilisce il volume massimo delle prestazioni rimborsabili per l’anno in corso al settore privato accreditato, rappresenta l’adempimento di un preciso e ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per remunerare le prestazioni erogate; pertanto a fronte dell’esercizio del detto potere, la struttura privata accreditata non vanta un diritto all’erogazione incondizionata delle prestazioni rese nella specifica branca di appartenenza.
E’ rimessa, quindi, alla potestà unilaterale e autoritativa (in primo luogo) della Regione, ai sensi dell’art.1, comma 32, della Legge 23 Dicembre 1996 n° 662, la determinazione della quantità e tipologie delle prestazioni sanitarie erogabili nelle strutture pubbliche e private, mentre in sede di determinazione del piano annuale preventivo la detta determinazione fa riferimento alla singola, specifica struttura sanitaria, dovendosi fare applicazione (da parte della A.U.S.L.) dei criteri generali vincolanti dettati dall’Ente Regione.
Pertanto, il momento della determinazione dei piani annuali preventivi acquista connotazioni differenti a seconda di come la Regione ha scelto in concreto di esercitare le sue potestà autoritative.
Non può, poi, essere obliterato il disposto dell’art. 30 della Legge Regionale Pugliese 7 Marzo 2003 n° 4, statuente (ai commi 4°, 5° e 6°) che:: "….ove le strutture pubbliche e private abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, fissato in misura corrispondente a quelli erogati nel 1998, e il relativo limite di spesa a carico del servizio sanitario regionale, detti volumi sono remunerati con le regressioni tariffarie fissate dalla Giunta Regionale. Fino all’approvazione da parte della Giunta Regionale del documento annuale e triennale di indirizzo economicofunzionale del servizio sanitario regionale e di riparto del Fondo sanitario regionale, per l’anno di riferimento, nei confronti di tutte le strutture private transitoriamente accreditate sono confermati i tetti di remunerazione fissati….. dall’A.U.S.L. nei cui ambito amministrativo insiste la sede legale o principale della struttura privata interessata, con riferimento all’anno precedente. Nei contratti con le strutture private, le A.U.S.L. fissano i volumi e le tipologie di prestazioni, in coerenza con quanto previsto al comma 4°, e i volumi eccedenti remunerabili, nel rispetto dei limiti massimi annuali di spesa sostenibile fissati dalla Regione".
In relazione alla lamentata ristrettezza delle remunerazioni fissate, vanno rammentate le pronunce della Corte Costituzionale che hanno precisato come, in presenza di limitatezza di risorse finanziarie, la spesa deve essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la qualità e il livello di prestazioni sanitarie da determinarsi previa valutazione e compatibilità e tenuto, ovviamente, conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure in esame (tale indirizzo risulta, peraltro, definitivamente confermato dalle sentenze della Corte Costituzionale 18 Marzo 2005 n° 111 e 6 Luglio 2007 n° 257 che si sono pronunciate espressamente sulla legittimità dei tetti di spesa rigidi ed invalicabili nei confronti delle strutture sanitarie private accreditate, dando una risposta alle eccezioni di incostituzionalità sollevate in ordine alle Leggi Regionali Pugliesi n° 28/2000 e n° 4/2003, disattendendo l’allegato rilievo di uno scollamento della legislazione regionale da quella nazionale che imporrebbe limiti di spesa solo alle strutture private non poste su un piano di equiordinazione e affermando la piena legittimità del modello per tetti invalicabili, chiarendo che la "equiordinazione" delle strutture pubbliche e private non opera in rapporto alle fonti di finanziamento complessivo delle strutture sanitarie, bensì ai criteri e alle modalità di remunerazione a tariffa delle sole prestazioni rese sulla base di accordi contrattuali).
Quanto alla lamentata retroattività dell’attribuzione dei tetti di spesa, il Tribunale, in conformità all’insegnamento giurisprudenziale consolidato, osserva che non può sostenersi che la retroattività dell’atto di determinazione della spesa vale ad impedire alle strutture private accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore della loro attività (Cfr.: T.A.R. Puglia Lecce, II Sezione, 20 Giugno 2008 n° 1839).
Anzi, è evidente che in un sistema nel quale è fisiologica (in ragione della complessità del procedimento contemplato dalla normativa vigente) la sopravvenienza dell’atto determinativo della spesa in epoca successiva all’inizio di erogazione del servizio, gli interessati devono avere riguardo – fino a quando non risulti adottato il provvedimento determinativo del c.d. "tetto di spesa" – all’entità delle somme fissate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie nell’anno precedente, diminuite della riduzione della spesa sanitaria (eventualmente) prevista dalle norme finanziarie dell’anno in corso.
Tale linea interpretativa rappresenta, d’altra parte, la sola che consente di conciliare il raggiungimento dell’obiettivo di carattere primario e fondamentale del settore sanitario che è la garanzia di quello che Corte Costituzionale chiama "nucleo irriducibile" del diritto alla salute, con il rispetto delle correlate risorse finanziarie pubbliche effettivamente disponibili (cfr. Consiglio di Stato, Adunanza plenaria, 2 Maggio 2006 n° 8).
Insomma, il ritardo nell’adozione del D.I.E.F. non può precludere la determinazione ineludibile di tetti di spesa idonei a contenere la spesa sanitaria nell’ambito dei limiti delle concrete disponibilità finanziarie dell’Ente Regione e delle singole A.U.S.L..
Per le ragioni sopra illustrate il ricorso deve essere respinto.
Sussistono giusti motivi per disporre la compensazione integrale tra le parti delle spese processuali.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia Lecce – Sezione Seconda, definitivamente pronunciando sul ricorso indicato in epigrafe, lo respinge.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’Autorità amministrativa.
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