Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Con il ricorso indicato in epigrafe, l’Istituto istante, premesso di svolgere accanto alla fondamentale funzione di ricerca scientifica nel settore della neuro riabilitazione le prestazioni di alta specialità riabilitativa cod. 75 e di riabilitazione motoria di alta specializzazione, esponeva che con il decreto impugnato il Commissario ad acta aveva ripartito il F.S.R. 2010, assegnando alla quota a destinazione finalizzata alle funzioni assistenziali ospedaliere la somma di euro 600.000.000,00 ma destinando solo una parte minima ai trattamenti differenziali di assistenza riabilitativa.
Pertanto, l’Istituto censurava il decreto 67 del 2010 per i seguenti profili di illegittimità:
1 – eccesso di potere per difetto assoluto di motivazione, manifesta irragionevolezza, incongruità della somma stanziata in relazione alle effettive esigenze ed ai relativi costi di produzione, in particolare, evidenziando la mancanza di motivazione nella destinazione della sola somma di euro 16.000.000,00 ai programmi di assistenza riabilitativa e la carenza di esplicitazione dei criteri, nonché la contraddittorietà con quanto precedentemente destinato nella DGR 1050 del 2007, con cui la Regione aveva individuato in misura proporzionale all’incidenza della riabilitazione postacuzie sul totale della spesa del FSR, indicando la misura dell’8,1%;
2 – eccesso di potere per manifesta irragionevolezza e disparità di trattamento per esclusione dei pazienti ammessi alle Unità di alta specialità neuro riabilitativa (cod. 75) e di riabilitazione motoria di alta specializzazione dai criteri di riparto della quota destinata ai programmi di assistenza ad elevato grado di personalizzazione della prestazione o del servizio reso alla persona – assistenza postacuzie;
3 – illegittima esclusione dalla quota di finanziamento dei maggiori costi per la presenza della facoltà di medicina, eccesso di potere per difetto di motivazione, assoluta carenza di istruttoria e manifesta irragionevolezza, non trovando giustificazione l’esclusione dalla quota di finanziamento prevista in misura parti all’8% del valore della produzione attesa dal soggetto in cui è presente l’intero triennio della facoltà di medicina di Tor Vergata, in forza del protocollo di intesa Regione/Università.
Esponeva l’istante che la differenza tra quanto riconosciuto alla Fondazione e quanto spettante per le funzioni di alta specialità riabilitativa è da individuarsi nella somma di euro 10.717.738, che unitamente al mancato finanziamento dell’ulteriore quota relativa ai maggiori costi per la presenza della facoltà di medicina costituisce il 30% dell’intero budget per ricoveri relativo all’anno 2010.
Pertanto, l’istante chiedeva l’annullamento dell’atto impugnato.
Si costituiva l’AUSL Roma D, eccependo preliminarmente il difetto di legittimazione passiva.
Si costituiva anche la Regione Lazio precisando di essere titolare in via esclusiva della facoltà di definizione delle funzioni assistenziali nell’ambito delle attività che rispondono alle caratteristiche di cui al comma 2 dell’art. 8 sexies del d.lgs. n. 502 del 1192. Peraltro, esponeva che il finanziamento assegnato ad erogatori pubblici e privati deve considerarsi quale stanziamento a bilancio non incrementabile senza determinare un disavanzo di esercizio, cosicchè la ridefinizione del finanziamento assegnato ad un soggetto titolare comporterebbe l’alterazione delle somme assegnate ad altri soggetti.
L’amministrazione resistente precisava, ancora, che uno degli obiettivi specifici del Piano di rientro è quello di ricondurre l’offerta assistenziale agli standard nazionali, fra cui è rinvenibile quello relativo ai posti letto di riabilitazione post acuzie, che fissa a 0,7 per mille abitanti il numero di posti letto ottimali.
In merito all’esclusione dei trattamenti per le gravi disabilità in età evolutiva dai criteri di riparto della quota destinata ai programmi riabilitativi delle prestazioni riconducibili al codice 75, evidenziava da un lato che non risultano assegnati alla struttura posti letto di UDGEE, dall’altro che il codice 75 si rileva inadeguato ad individuare una specifica tipologia di pazienti caratterizzati da esigenze di assistenza elevate, essendo piuttosto idoneo ad indicare un reparto o un’unità operativa di ricovero.
Precisava, infine, che la quota di finanziamento riservata alle strutture nelle quali è presente la facoltà di medicina non può essere assegnata alla Struttura ricorrente poichè presso il Santa Lucia non hanno sede tutti gli insegnamenti della Facoltà di medicina e chirurgia.
Con memoria difensiva l’Azienda Policlinico Umberto I di Roma precisava la discrezionalità tecnica della scelta operata dall’amministrazione regionale.
Si costituivano, altresì, il Commissario ad acta e la Presidenza del Consiglio, chiedendo la reiezione del gravame.
All’udienza di discussione la causa era trattenuta in decisione.
Motivi della decisione
1 – In via preliminare, va osservato, come già rilevato da questo Tribunale, a seguito di un’attenta disamina della questione, che devono essere superati i dubbi in ordine alla necessità di integrazione del contraddittorio per la mancata notifica del ricorso a tutti gli altri soggetti erogatori del settore. Infatti, sul punto, la Sezione ha già avuto modo di osservare che la nozione di controinteressato è riferita ad un soggetto espressamente contemplato nel provvedimento impugnato, o comunque agevolmente identificabile sulla base di esso, che sia titolare di un interesse concreto e attuale, ben individuato o agevolmente individuabile, alla conservazione di detto provvedimento, interesse sostanzialmente speculare all’interesse legittimo che muove il ricorrente, in quanto il provvedimento gli attribuisce un vantaggio immediato giuridicamente rilevante (cfr., ex plurimis Consiglio di Stato, sez. IV, 31 marzo 2009, n. 2012).
Pertanto, non sono contraddittori necessari i soggetti che comunque possono trarre un vantaggio di mero fatto dall’atto impugnato e la cui identità non sia deducibile in via immediata dal provvedimento (T.A.R Lombardia Milano, sez. III, 08 novembre 2010, n. 7196).
Nel caso di specie non è dato individuare quali strutture, fornitrici delle medesime prestazioni rispetto alla ricorrente potrebbero subire gli effetti di una eventuale rideterminazione dei budget conseguente all’annullamento del decreto impugnato, né può trascurarsi che l’amministrazione regionale può comunque attingere agli accantonamenti stanziati per il 2010.
Da ciò consegue che le strutture in argomento non potendo essere considerate soggetti immediatamente e direttamente incisi dall’ipotetica rivisitazione della determinazione del budget a favore della società istante, non possono essere ritenute portatrici di interessi uguali ma contrari a quello della ricorrente.
Peraltro, nella specie, il ricorso risulta notificato al Policlinico Umberto I ed alla AUSL Roma D, che si sono costituiti.
2 – In considerazione di quanto appena specificato, va rilevato che a prescindere da ogni ulteriore considerazione, la legittimazione della AUSL trova giustificazione proprio nel coinvolgimento delle altre strutture che potrebbero essere interessate dalla ridistribuzione delle risorse finanziarie.
La Sezione, comunque, ha già avuto modo di precisare più volte, con riguardo alla domanda di estromissione delle Aziende sanitarie locali in fattispecie analoghe che tali aziende, pur dotate di autonomia finanziaria e contabile rispetto all’amministrazione regionale, hanno la natura di enti strumentali dell’amministrazione regionale, essendo ad esse affidato in concreto il compito di perseguire nel campo dell’assistenza sanitaria gli obiettivi fissati proprio dall’Ente Regione in attuazione del piano sanitario regionale, con i mezzi finanziari dall’Ente stesso messi a disposizione (C.d.S., sez. V, 10 luglio 2008, n. 3428; 30 agosto 2006, n. 5071) e tuttavia sono dotate di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Di tal chè, il diretto coinvolgimento della Regione nella gestione dei rapporti con le strutture convenzionate non può valere a determinare la legittimazione passiva esclusiva della Regione stessa (in terminis, Cassazione civile, sez. lav., 28 aprile 2004, n. 8163).
3 – Passando ad esaminare il merito della controversia, va precisato che il decreto impugnato definisce in euro 600.000.000,00 l’importo complessivo massimo da destinare al finanziamento delle funzioni assistenziali non coperte da tariffe predefinite, previste dall’art. 8 sexies comma 2, d.lgs. n. 502 del 1992 nell’ambito di attività che rispondono a specifiche caratteristiche generali e che rappresentano e richiedono un apposito correttivo ai criteri generali di allocazione delle quote pro capite.
Alla luce di quanto disposto dall’art. 8 sexies citato, spetta, infatti alle Regioni la specificazione delle funzioni assistenziali predette, sulla base dei criteri generali stabiliti con decreto nazionale.
E’ ben chiaro che la somma complessiva destinata dalla Regione Lazio al finanziamento in argomento trova la propria ratio nei vincoli di bilancio e nella necessità derivante dal Piano di rientro in adempimento del Patto per la salute, come messo in evidenza dalla difesa regionale e che la ripartizione della somma individuata tra le attività di cui al comma 2° dell’art. 8 sexies deve aderire ai criteri generali fissati con provvedimento ministeriale a norma del 3° comma del medesimo articolo.
Sfuggono, pertanto, al sindacato di questo giudice i profili di programmazione finanziaria e politica, nonché il contenuto provvedimentale che si manifesta quale atto dovuto in forza del disposto normativo e del potere conferito al Commissario dall’Esecutivo per il riassetto del sistema sanitario regionale.
Tuttavia, i motivi di gravame della Fondazione ricorrente sono rivolti da un lato a censurare la congruità della somma destinata al finanziamento dei trattamenti di cui al punto 7 del decreto commissariale, nonché la corretta individuazione delle attività nell’ambito dei trattamenti caratterizzati da alto grado di personalizzazione – aspetto questo che risulta chiaramente collegato al primo – dall’altro a contestare la mancata destinazione delle somme di cui al punto 8 specificamente alla Fondazione medesima.
Si tratta palesemente di profili che attengono a valutazioni espressione di discrezionalità tecnica dell’amministrazione e che, pertanto, come tali, sfuggono al sindacato di legittimità del giudice amministrativo, salvo che non siano inficiate, ictu oculi, da eccesso di potere, sub specie delle figure sintomatiche dell’arbitrarietà, dell’irragionevolezza, irrazionalità e travisamento dei fatti, come ampiamente affermato dalla giurisprudenza amministrativa (da ultimo, ex multis, T.A.R. Lazio Roma, sez. I, 18 aprile 2011, n. 3359).
4 – Definito in questo modo l’ambito della controversia oggetto del presente giudizio, in ordine logico deve trovare primario esame il secondo motivo di ricorso.
Con esso la Fondazione ricorrente censura sotto il profilo dell’irragionevolezza, il provvedimento impugnato nella parte in cui, nel ripartire la quota per i programmi di riabilitazione, attribuisce rilievo esclusivamente alla presenza di pazienti mielolesi e di pazienti affetti da gravi celebro lesioni acquisite con le caratteristiche richieste per l’accesso ai reparti di riabilitazione ad alta intensità. Con ciò il provvedimento implicitamente esclude i pazienti ammessi all’Unità di alta specialità neuro riabilitativa (codice 75), destinata all’assistenza di pazienti con postumi di cerebro lesioni, ivi comprese le forme degenerative e complesse e le complicanze a carico del SNC in caso di malattie neuro plastiche e metaboliche, nonché i pazienti ammessi all’Unità di Riabilitazione motoria di alta specializzazione.
Sul punto la Regione ha replicato per un verso evidenziando la non assegnazione di posti letto di UDGEE alla ricorrente; per altro verso eccependo l’inidoneità del codice 75 ad identificare una categoria di pazienti ai fini della ripartizione della quota per i programmi di riabilitazione, in quanto con tale codice si indicherebbe piuttosto una tipologia di reparto.
Osserva il Collegio che, in disparte la questione dell’effettiva assegnazione di posti letto di UDGEE alla ricorrente, verso cui nessuna censura è mossa dal deducente Istituto, non può trovare condivisione l’argomento utilizzato dall’amministrazione per motivare la mancata ricomprensione, nel punto 7 del decreto, dei trattamenti ai pazienti ammessi all’Unità cod. 75.
Infatti, al di là del significato da attribuire alla denominazione "cod. 75" che, peraltro, risulta riferita negli stessi atti regionali al trattamento di una specifica tipologia di pazienti con "gravi cerebro lesioni acquisite" (cfr. esemplificativamente il decreto commissariale n. 9 del 2011), non sembra potersi dubitare che siffatta denominazione, anche ove destinata ad identificare le Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite, sarebbe comunque identificativa dei trattamenti per pazienti affetti da esiti di grave cerebro lesione di origine traumatica o di altra natura, che necessitano di interventi valutativi e terapeutici, che per la loro criticità clinico/assistenziale non sono realizzabili presso strutture riabilitative di altro livello.
Orbene, tale dato comporta che l’esclusione dei trattamenti di che trattasi dall’ambito di quelli destinatari di apposito correttivo a causa dei maggior costi per i trattamenti differenziali non può essere apoditticamente operata, ma richiede una specifica valutazione ed una conseguente motivazione, attraverso l’esercizio di apposita indagine tecnica da parte dell’amministrazione regionale.
In tal senso deve trovare accoglimento la censura di eccesso di potere per irragionevolezza con riferimento all’esclusione della specialità di cui al secondo motivo di ricorso.
5 – Da quanto sin qui affermato, deriva che la corretta individuazione dello stanziamento per i trattamenti differenziali, nell’ambito della complessiva somma di euro 600.000.000, 00 non potrà che avvenire ad esito di una compiuta e motivata valutazione da parte dell’amministrazione regionale del nucleo degli interventi cui si riferisce.
Sotto tale profilo deve essere condiviso, pertanto, il primo motivo di ricorso.
6 – Con riferimento al terzo motivo di gravame, va rilevato che l’art. 7, comma 2, d.lgs. n. 517 del 1999 dispone che "la Regione riconosce i maggiori costi indotti sulle attività assistenziali dalle funzioni di didattica e di ricerca, detratta una quota correlata ai minori costi derivanti dall’apporto di personale universitario".
Orbene, le funzioni di cui al numero 8 del decreto impugnato riguardano, dunque, i casi di finanziamento per l’impatto delle attività didattiche e di ricerca sui costi delle attività assistenziali.
Ne deriva che non trova giustificazione l’esclusione della ricorrente dalla Tabella n. 8 allegata al decreto impugnato, stante il riferimento del Protocollo intercorso tra la Regione e l’Università Tor Vergata alle esigenze assistenziali, didattiche e scientifiche dell’insegnamento di neurologia e riabilitazione neuromotoria presso l’I.R.C.C.S. S. Lucia, in grado – in ragione peraltro della durata temporale – di far fronte al percorso formativo universitario.
7 – Per quanto sin qui esposto, il ricorso deve essere accolto e, per l’effetto, deve essere annullato il decreto impugnato nei limiti suindicati ai fini di una nuova valutazione da parte dell’amministrazione regionale con riferimento alla determinazione del finanziamento dei maggiori costi per i trattamenti differenziali sopra specificati ed alla posizione della ricorrente nell’ambito del finanziamento dei maggiori costi per la presenza della Facoltà di medicina.
In considerazione della particolare complessità della fattispecie esaminata, sussistono giusti motivi per compensare le spese di lite tra le parti.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater)
definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie e, per l’effetto, annulla il provvedimento impugnato nei limiti di cui in motivazione. Compensa le spese di lite tra le parti.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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