Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo – Motivi della decisione
1. La presente controversia trae origine dalla pretesa dell’Istituto appellante (struttura sanitaria privata convenzionata con la Regione Lombardia) di ricevere dalla Regione il pagamento di prestazioni di "ossigenoterapia iperbarica" erogate negli anni 1989 e 1990 in eccedenza al quantitativo stabilito nelle rispettive convenzioni annuali.
Poiché non vi è questione in merito al chiaro disposto delle convenzioni, ed alla tassatività del limite quantitativo ivi stabilito, l’Istituto ha formulato la sua pretesa secondo lo schema dell’"indebito arricchimento" ( art. 2041 c.c.).
Le domande rivolte in tal senso alla Regione non hanno avuto esito, e l’Istituto si è rivolto al T.A.R. Lombardia impugnando il "silenzio rifiuto".
Nel ricorso al T.A.R. la pretesa veniva quantificata in lire 1.850.101.643, oltre interessi e rivalutazione.
2. Il T.A.R. Lombardia, con la sentenza ora appellata, ha respinto il ricorso, osservando, in sintesi, che da nessun atto della Regione o delle U.S.L. risultava riconosciuta l’utilità delle prestazioni eccedenti, e che del resto detta utilità non risultava comprovata in alcun altro modo.
3. E’ seguito l’appello dell’Istituto a questo Consiglio.
Resistono all’appello la Regione Lombardia e l’Azienda USSL n. 12 di Bergamo.
4. In punto di fatto, conviene precisare che negli anni per cui è causa (1989 e 1990) l’Istituto ricorrente aveva in corso una convenzione per la Regione Lombardia, in forza della quale esso era tenuto a rendere prestazioni di "ossigenoterapia iperbarica" (o.t.i.), a carico della Regione:
La convenzione stabiliva che le prestazioni fossero "rese gratuitamente all’utente ambulatoriale, oltre che a favore dei degenti (…) nei limiti, unicamente, del numero di 20.000 prestazioni annue, tenendo conto che devono essere incluse le urgenze ed emergenze che si manifestano a livello regionale".
Sin dalla fine del primo trimestre 1989 l’Istituto fece presente alla Regione che l’andamento della domanda faceva prevedere un superamento del limite stabilito, e di conseguenza chiedeva l’innalzamento del limite a 30.000 prestazioni annue. Le ripetute sollecitazioni in questo senso non ebbero riscontro. Alla fine del 1989 l’Istituto aveva reso 3.657 prestazioni in eccedenza. Analoga vicenda si è svolta nel 1990, con 4.269 prestazioni eccedenti.
A partire dal 1991 la convenzione è stata modificata con l’innalzamento del limite quantitativo.
5. Il Collegio, seguendo un percorso diverso da quello del T.A.R., ritiene opportuno chiedersi prioritariamente se lo schema dell’indebito arricchimento sia pertinente nell’àmbito dei rapporti contrattuali fra il servizio sanitario nazionale e le strutture private convenzionate.
Ed invero, il servizio sanitario nazionale, al pari ogni servizio pubblico, deve necessariamente basarsi su previsioni di spesa certe e programmate, e su flussi di spesa controllati. In caso contrario rischierebbe – a tacer d’altro – di trovarsi in condizione di non poter più erogare prestazioni essenziali, dopo aver esaurito i fondi in prestazioni, forse non superflue, ma meno essenziali.
Nel caso in esame, il tenore della convenzione non dava luogo ad equivoci o ad incertezze: le prestazioni eccedenti non sarebbero state rimborsate.
Questa clausola era stata accettata dall’Istituto. Essa giungeva anzi a precisare che nel quantitativo prefissato erano incluse le prestazioni relative ad "urgenze ed emergenze". Il che implica, fra l’altro, che una volta raggiunto il tetto non sarebbero state rimborsate neppure le urgenze ed emergenze. Implica inoltre che nella comune intenzione delle parti si dava per presupposto che non tutte le prestazioni di o.t.i. fossero caratterizzate da emergenza ed urgenza, e anzi che tale caratterizzazione rappresentasse la eccezione mentre la norma fosse rappresentata dalla situazione contraria. In questa luce, assume un certo rilievo la constatazione che nei vari atti con cui l’Istituto ha chiesto dapprima di elevare il tetto della convenzione, e poi di essere remunerato per le prestazioni eccedenti, esso non ha mai esposto di aver dovuto far fronte a un numero significativo di casi di emergenza ed urgenza. Si può dunque ragionevolmente presumere che la generalità delle prestazioni eccedenti non rivestisse queste ultime caratteristiche, perché altrimenti l’Istituto non avrebbe mancato di metterlo in evidenza.
6. Ora, dato e non concesso che per escludere l’azione di arricchimento non sia sufficiente una previa manifestazione unilaterale di volontà del soggetto arricchito, altro è da dire quando – nel quadro di un dettagliato strumento contrattuale – le parti si siano esplicitamente accordate nel senso di escludere ogni corrispettivo per le prestazioni eccedenti.
In altre parole, qualora tutte le evenienze siano puntualmente regolate dal contratto e siano altresì precisate le rispettive prestazioni e controprestazioni, non sembra esservi spazio per l’azione "sussidiaria" di arricchimento, che presuppone una carenza di regolamentazione normativa o negoziale.
7. A parte tutto ciò, sono preminenti e risolutive le considerazioni che seguono.
In questa vicenda non si discute di un rapporto bilaterale fra l’Istituto e la p.a., bensì di un rapporto trilaterale nel quale entra anche l’assistito.
Le prestazioni terapeutiche dell’Istituto hanno per destinatario diretto l’assistito, non già la Regione, né l’Azienda U.S.L..
Nel nostro ordinamento, l’erogazione delle prestazioni sanitarie non è riservata a titolo esclusivo al servizio pubblico; al contrario, ogni soggetto idoneo ed in possesso delle necessarie abilitazioni ed autorizzazioni può erogare prestazioni a chiunque ne faccia richiesta, Vengono in gioco da un lato la libertà imprenditoriale di chi esegue la prestazione e dall’altro lato la libertà di scelta del paziente, entrambe garantite costituzionalmente. Peraltro, quando la prestazione viene richiesta ad un operatore privato il beneficiario è tenuto, in linea di principio, a pagare il giusto corrispettivo.
Nel rapporto bilaterale fra l’operatore e il paziente si inserisce poi il servizio pubblico, il quale assume su di sé il costo del servizio e a questo fine si sostituisce al paziente nell’obbligo di remunerare l’operatore. Tale sostituzione però non è né incondizionata né illimitata: l’ente pubblico rimborserà l’operatore privato solo qualora sia stata stipulata una convenzione in tal senso (molti operatori, com’è noto, non sono convenzionati) e anche in tal caso solo qualora siano state rispettate determinate condizioni e modalità, e, comunque, si rientri nel tetto di spesa preventivato. In caso contrario, l’operatore è creditore verso il paziente, secondo le regole generali.
Del resto, neppure nei confronti delle strutture pubbliche il paziente ha un diritto incondizionato e illimitato a fruire gratuitamente di tutte le prestazioni che voglia richiedere. Le relative domande sono soddisfatte solo se ricorrano le condizioni imposte dalla oggettiva limitatezza delle risorse disponibili.
8. Anche in questo caso, dunque, una volta raggiunto il tetto di spesa pattuito, nulla vietava all’Istituto di erogare ulteriormente le prestazioni, ma a quel punto esso aveva il diritto di esigere dai pazienti il corrispettivo; così come accade quotidianamente per tutte le prestazioni sanitarie che vengono rese fuori convenzione.
Ma se questo è vero, ne consegue che manca il primo dei presupposti essenziali dell’azione di arricchimento, la quale com’è noto è "sussidiaria" ( art. 2042 cod. civ.) e cioè non può essere esercitata se il danneggiato dispone di una qualsivoglia altra azione (eventualmente anche contro un diverso soggetto) per soddisfare la sua pretesa.
9. In conclusione, l’appello va respinto.
Le spese seguono la soccombenza.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza) definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo rigetta.
Condanna l’appellante al pagamento delle spese del grado che liquida in Euro 3.000 per ciascuna delle controparti costituite, oltre gli accessori di legge.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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