Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Con l’atto introduttivo del giudizio, la Fondazione ricorrente, precisato di svolgere quale I.R.C.C.S. prestazioni assistenziali di alta specialità riabilitativa identificata con il Codice 75, esponeva di essersi dotata di una struttura ospedaliera rispondente agli standard strutturali e tecnologici richiesti dalla D.G.R. per l’alta specialità neuroriabilitativa n. 424 del 2006. La predetta Fondazione, nella ricostruzione dei fatti che hanno portato all’emanazione dei provvedimenti oggi impugnati, ricordava che con i decreti commissariali nn. 41 e 56 del 2009, erano state adottate disposizioni che riducevano i predetti posti letto di alta specialità, prevendendone l’assegnazione ad altre strutture pubbliche e escludendo dall’alta specialità riabilitativa gravissime patologie.
A seguito della proposizione di autonomo ricorso avverso tali atti, questa Sezione con l’ordinanza cautelare n. 502 del 2010, accoglieva la domanda di sospensione degli effetti dei provvedimenti gravati, considerati il periculum in mora causato dalla riduzione delle prestazioni e dei posti letto a carico della Fondazione medesima (non attenuata dal successivo decreto n. 8 del 2010) e la particolare funzione dell’I.R.C.C.S. ricorrente nel panorama dell’assistenza sanitaria regionale.
Successivamente, tuttavia, con il decreto n. 87 del 2009 contenente l’approvazione del Piano Sanitario Regionale 20102012, come poi integrato dal decreto n. 82 del 2010, l’Amministrazione, facendo riferimento a quanto già stabilito nei gravati decreti nn. 41 e 56 e precisando che il Codice 75 deve essere prevalentemente dedicato a gravi celebro lesioni acquisite e a gravi traumi cranio – encefalici, immediatamente in continuità con la fase acuta (sia pur, dunque, non escludendone in maniera assoluta l’utilizzo per le altre tipologie di gravi cerebropatie) prevedeva una generale riduzione di posti letto nella ASL di riferimento. Con il decreto n. 75 del 2010 era approvato il piano di riorganizzazione delle reti ospedaliere di assistenza ictus cerebrale acuto e con il decreto n. 76 si approvava la rete di assistenza al trauma grave e neurotrauma.
Con il decreto 80 del 2010 (come poi integrato dal decreto 81), avente natura programmatica, si stabiliva una riduzione dei posti letto destinati all’alta specialità riabilitativa.
La Fondazione ricorrente, pertanto, censurava i predetti provvedimenti per i seguenti profili di illegittimità.
Con un primo motivo, l’istante deduceva una generale violazione del principio di partecipazione di cui all’art. 7, l. n. 241 del 1990, poiché i provvedimenti gravati incidono pesantemente sull’attività della Fondazione, azzerando addirittura l’attività svolta dalla stessa sinora.
Con un secondo articolato motivo, la ricorrente deduceva la nullità assoluta ai sensi dell’art. 21 septies, l. n. 241 del 1990, dei decreti nn. 87 del 2009 (pubblicato sul BUR il 28 luglio 2010) e 82 del 2010, nella parte in cui assumono a loro presupposto i decreti nn. 41 e 56 cit., la cui efficacia risulta sospesa dall’ordinanza del TAR Lazio n. 502 del 2010, poiché siffatti provvedimenti erano stati specificamente gravati con riferimento sia alla riduzione generale di posti letto regionali di alta specialità neuro riabilitativa Codice 75 (comprensivi dei posti letto. di riabilitazione ad alta intensità, RAI, prima esclusi) a soli 200 (decreto n. 56) a fronte di un numero maggiore di posti letto esercito dalla sola ricorrente (posti letto 325 cfr. punto 5c, pag. 241 ss. del decreto n. 82), sia, attraverso la attivazione delle UONA, alla collocazione dei posti letto Codice 75 nei presidi ospedalieri pubblici sede di DEA di II livello, sia, infine, alla limitazione dell’alta specialità neuro riabilitativa Codice 75 ai soli casi di ritenuta estrema gravità con un indice di Barthel 025 (decreto n. 41), escludendo la possibilità di erogare l’alta specialità neuro riabilitativa a pazienti colpiti da gravi patologie neurologiche di tipo neurodegenerativo (quali la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica, il morbo di Parkinson, etc.) e da lesioni midollari (paratetraplegiche) ad evidente alta complessità assistenziale (decreto n. 56).
Infatti, i decreti nn. 87 e 82, in parte qua, richiamando i predetti decreti nn. 41 e 56, ribadivano:
– la riduzione a 200 posti letto del fabbisogno regionale di Neuroriabilitazione – Codice 75 – comprensiva della soppressa tipologia di attività RAI;
– l’esclusione dall’alta specialità neuro riabilitativa delle gravi patologie neurologiche di tipo neurodegenerativo e degli esiti di stroke ischemici, anche se in fase di riacutizzazione, superando la definizione precedentemente contenuta nella D.G.R. n. 266 del 2007, che invece prevedeva che le unità Codice 75 fossero anche destinate alle forme degenerative complesse e alle complicanze a carico del sistema nervoso centrale in corso di malattie neoplastiche e metaboliche;
– il collocamento dei posti letto per la riabilitazione e l’alta specialità nei presidi ospedalieri sede di DEA di II livello, attraverso l’attivazione di unità operative neuro riabilitazione acuta (UONA) e afferente alle lesioni midollari presso il CTO, dotato di unità spinale e presso il CPO attraverso l’attivazione di un centro spinale.
Altresì, l’istante censurava la determinazione di limitare l’accesso alle prestazioni di alta specialità neuro riabilitativa Codice 75 ai soli pazienti sopra precisati per difetto di motivazione e di istruttoria, omessa ponderazione degli interessi coinvolti e manifesta irragionevolezza, nonché per illegittimità derivata alla luce di quanto dedotto avverso i provvedimenti già gravati e sospesi. Ancora, l’istante deduceva un profilo di irragionevolezze ed erroneità dei presupposti nel determinare il numero dei posti letto anche alla luce della soppressione della precedente tipologia di attività RAI (riabilitazione ad alta intensità) da ricomprendersi nella neuro riabilitazione di alta specialità (Codice 75), poiché la determinazione dei posti letto di cui al già impugnato decreto n. 56 si fonda sulla base dei dati della rete GRACER che punta ad assistere pazienti in stato di coma (e cioè solo quelli che necessitano di ex prestazioni RAI ora confluite nel cod. 75) e non anche i pazienti affetti da cerebro lesioni che non siano passati attraverso uno stato comatoso. Ne deriva che mentre le lesioni ex RAI, con riferimento ai dati forniti dalla Commissione tecnicoscientifica istituita dal Ministro della Salute con d.m. 12.9.2005, sarebbero individuate nel rapporto minimo di 3,5 posti letto/100.000 abitanti e, conseguentemente per il Lazio, nel fabbisogno di 194 posti letto (pur avendo la Fondazione una richiesta reale di 600 posti di ricovero all’anno), così da coprire quasi interamente il fabbisogno di 200 posti letto totali per il codice 75 (ora comprensivi degli ex RAI), invece determinato dai decreti nn. 87 e 82, sulla base dei decreti nn. 41 e 56. Peraltro, effettivamente il successivo decreto n. 80 anch’esso impugnato assegna al Codice 75 altri 256 pp.ll. (per un totale di 456 posti che si avvicina alla stima di fabbisogno effettuata dalla Fondazione per un totale di 510 posti letto).
Ulteriore irragionevolezza era denunziata con riferimento alla disposizione che restringe l’area dei pazienti che possono usufruire dell’alta specialità neuro riabilitativa Codice 75.
Di poi, la Fondazione gravava i decreti nn. 75, 76 e 80 del 2010 per irragionevolezza e violazione di legge, poiché l’istituzione di nuovi posti letto nelle strutture pubbliche di DEA di II livello o di USU o di Centri spinali non risponde ad alcuna previsione normativa, a differenza di quanto sostenuto dalla Regione ed al contrario viola la prescrizione di separazione delle strutture di alta specialità da quelle per acuzie (DEA di II livello o Unità spinale), ai sensi di quanto disposto dalla D.G.R. n. 424 del 2006 e del decreto commissariale n. 14 del 2008.
Deduceva, altresì, l’irragionevolezza e la contraddittorietà in relazione alla previsione di cui al riconoscimento degli I.R.C.C.S. quali sedi aventi i requisiti necessari alle prestazioni di alta specialità. Sicchè i provvedimenti impugnati sarebbero anche posti in violazione delle norme e dei principi che equiparano gli I.R.C.C.S. alle strutture pubbliche e risultano consustanziali al sistema sanitario nazionale.
Ulteriormente, la parte ricorrente censurava la violazione del principio della libera scelta del cittadino e della concorrenza tra le strutture pubbliche e private, nonché l’inosservanza degli artt. 8 bis e ss. del d.lgs. n. 502 del 1992.
L’istante sottolineava, ancora, i vizi di eccesso di potere per violazione del principio di ragionevolezza con riferimento alla programmazione sanitaria e del principio di affidamento e di violazione delle norme che garantiscono l’attività di ricerca degli I.R.C.C.S..
Con il secondo gruppo di vizi denunciati, la Fondazione ricorrente censurava il decreto n. 75/2010 per eccesso di potere con riferimento alla misura indeterminata di posti letto di neuro riabilitazione destinati all’area sub intensiva per le strutture pubbliche già destinatarie della neuro riabilitazione di alta specialità relativa alle patologie cerebro vascolari, disponendo che le Unità per le Gravi cerebro lesioni acquisite sia da trauma che da ictus grave siano collocate presso i 4 presidi pubblici sede di DEA di II livello.
A riguardo venivano riproposte le censure di illegittimità rivolte ai decreti nn. 87 e 80, nonché la dedotta carenza di partecipazione e la nullità per violazione della pronunzia cautelare richiamata più volte.
Le medesime censure erano svolte nei confronti del decreto n. 76 impugnato.
Infine, l’istante deduceva l’illegittimità per eccesso di potere con riguardo all’illogicità e al già menzionato contrasto con i precedenti giurisprudenziali, del decreto n. 80, successivamente integrato dal decreto n. 81, poiché, pur determinando il nuovo standard di 456 posti letto, attribuisce solo quelli necessari alle strutture delle reti ictus e trauma (i 256 in più), mentre rimette ad un secondo momento l’assegnazione di 200 posti letto e, dato atto che per quanto concerne gli I.R.C.C.S. di riabilitazione le dotazioni non comprendono i posti letto di alta specialità, ne rinvia l’attribuzione ad esito della definizione del contenzioso in atto.
Ancora era dedotta l’irragionevolezza della disposizione con cui sono ridotti, relativamente alla ricorrente, i 325 posti letto di alta specialità a 179 di riabilitazione ordinaria (cod. 56).
Pertanto, l’istante chiedeva l’annullamento dei censurati provvedimenti.
Si costituiva la Regione Lazio, rilevando la natura programmatoria dei provvedimenti impugnati.
Si costituivano, altresì, il Commissario ad acta e la Presidenza del Consiglio dei Ministri.
Con una prima ordinanza (n. 5458 del 2010), questa Sezione respingeva l’istanza cautelare motivando specificamente in ordine alla natura programmatica dei provvedimenti impugnati ed alla necessità di darne attuazione nel rispetto di quanto stabilito dall’ordinanza n. 502 del 2010.
Tuttavia, successivamente era emanato il decreto n. 9 del 2011 che confermava la riduzione di posti letto di alta specialità neuro riabilitativa, ribadiva che le prestazioni di alta specialità debbono essere destinate esclusivamente ai pazienti individuati dal decreto n. 75 e cioè ai soli pazienti con stato di coma grave con durata maggiore di 7 giorni, e che, conseguentemente, era gravato con i motivi aggiunti notificati in data 3 maggio 2011.
L’istante pertanto reiterava nei confronti del nuovo decreto commissariale i medesimi vizi dedotti nel ricorso introduttivo.
L’amministrazione regionale evidenziava che nelle more del giudizio erano intervenute nuove linee guida ministeriali in ordine all’attività di riabilitazione (e quindi al cod. 75) allegate all’accordo sottoscritto in data 29.4.2011, in sede di Conferenza Permanente Stato, Regioni e Province Autonome.
Ad esito della camera di consiglio questa Sezione, accoglieva l’istanza cautelare con particolare riferimento al contrasto con le precedenti determinazioni assunte dal TAR in ordine agli atti presupposti (ordinanza n. 877 del 2011).
Svolte le memorie, all’udienza di discussione la causa era trattenuta in decisione.
Motivi della decisione
1 – La presente controversia trae origine dalla nuova delimitazione delle prestazioni di alta specialità, Codice 75, effettuata attraverso i decreti commissariali impugnati sia in relazione alla determinazione del fabbisogno regionale sia con riguardo alla tipologia dei pazienti fruitori, sia, infine, con riferimento alla ridistribuzione dei posti letto tra le strutture nel territorio.
I decreti nn. 87/2009 e 82/2010 ed i decreti nn. 75/2010 e 76/2010, come specificato in fatto, intervengono nella definizione dell’accesso alle prestazioni di alta specialità neuroriabilitativa, delimitando sulla base dei precedenti decreti commissariali, l’ambito di utilizzabilità delle strutture identificate con il Codice 75, con la conseguente riduzione di posti letto adibiti e disponendone la ridistribuzione nell’ambito delle strutture sede di DEA di II livello, di Unità spinale unipolare e di Centri spinali. Il decreto n. 80, nell’aumentare lo standard di posti letto di codice 75, tuttavia, attribuisce solo quelli necessari alle strutture pubbliche delle reti ictus e trauma (nella quali non rientra la ricorrente), prevedendo l’attribuzione solo successivamente agli I.R.C.C.S. dei rimanenti 200 posti letto.
Il provvedimento n. 9/2011, impugnato con i motivi aggiunti, premesso che non costituisce il superamento del contenzioso in esame, opera la ripartizione dei 200 posti letto per il codice 75 agli I.R.C.C.S. sulla base dei criteri stabiliti dal decreto n. 75 già gravato e giunge a comprimere in modo estramente rilevante la dotazione della Fondazione ricorrente.
2 – Ciò premesso, per ordine sistematico è opportuno primariamente partire dall’esame del decreto impugnato con i motivi aggiunti. Va rilevato, infatti, che la ricorrente denunzia in primo luogo (sia nell’atto introduttivo del giudizio che nell’atto successivamente notificato) un vizio procedimentale per il mancato suo coinvolgimento nell’iter istruttorio, incidendo i provvedimenti gravati direttamente sulla posizione particolare dell’Istituto. Tale censura merita apprezzamento proprio con riguardo al decreto n. 9 del 2011, che, nonostante si definisca, nelle premesse, quale atto programmatorio e di contenuto generale, come più volte affermato dalla giurisprudenza (da ultimo, T.A.R Lazio Roma, sez. III, 01 marzo 2011, n. 1909) con riguardo ad altri provvedimenti adottati dallo stesso Commissario che la Sezione ha avuto occasione di esaminare con riferimento ad altre vicende contenziose portate al suo esame, ha invece un duplice contenuto (uno programmatorio e uno provvedimentale). Nella fattispecie in esame, invero, il provvedimento impugnato è palesemente diretto ad applicare i parametri già esposti nei precedenti decreti sopra menzionati, sicchè incide immediatamente sulla sfera giuridica dei suoi destinatari. Ed in ragione di ciò appare fondata la doglianza della ricorrente per il mancato coinvolgimento partecipativo; è nei confronti di detta parte che la ricorrente muove le proprie doglianze, sul rilievo che la sensibile riduzione dei posti letto finora ad essa riconosciuti è fondata su elementi di fatto a suo avviso palesemente errati ed irragionevoli.
La fondatezza della censura sin qui esaminata è di per sè idonea a determinare l’illegittimità del decreto n. 9 per la parte relativa alla posizione della ricorrente. Tuttavia, sussistono altri punti che meritano esame, essendo – come di seguito si precisa – il decreto n. 9 viziato anche sotto ulteriori profili, analogamente ai provvedimenti impugnati con il primo atto di gravame.
3 – A riguardo va prioritariamente evidenziato che questa Sezione ha avuto modo di esaminare la questione, non solo in sede cautelare, come ricordato dalla parte ricorrente, ma anche da ultimo, nel merito, specificamente con riguardo al decreto n. 85/10 concernente il finanziamento e la definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni erogate dagli I.R.C.C.S. privati. Con la sentenza n. 7742 del 2011, infatti, questo TAR ha precisato che con l’ordinanza n. 502 del 2010, emanata nell’ambito del ricorso n. RG. 8869 del 2009, proposto dalla Fondazione Santa Lucia, la Sezione aveva accolto la domanda cautelare avverso i decreti n. 41/2009 e 56/2009 di definizione fabbisogno posti letto, finanziamento e sistema di remunerazione delle prestazioni di riabilitazione e lungo degenza post acuzie anno 2009, proprio in considerazione della particolare funzione dell’I.R.C.C.S. ricorrente nel panorama dell’assistenza sanitaria regionale. Tale notazione assumeva rilevanza ai fini della pronunzia di accoglimento poiché in quella sede si osservava che "erroneamente il decreto impugnato, lungi dal riconsiderare la specifica situazione relativa all’Istituto ricorrente, ha assunto a fondamento del provvedimento impugnato gli atti già sospesi da questo TAR". Ulteriormente, nella medesima sede, il Tribunale ribadiva quanto già più volte espresso dalla giurisprudenza amministrativa con riferimento alla specificità degli I.R.C.C.S., osservando che già con la sentenza n. 4640 del 2011, il Tribunale aveva richiamato l’orientamento del Consiglio di Stato (sez. V, 16 marzo 2010, n. 1514) che affermava che "ai fini dell’operatività del meccanismo dei cd. tetti di spesa, da un lato stanno le strutture pubbliche e quelle ad esse equiparate (Ospedali classificati, I.R.C.C.S., etc.), dall’altro quelle private accreditate. Solo per le seconde, invero, ha senso parlare di imposizione di un limite alle prestazioni erogabili; mentre per le strutture che risultano consustanziali al sistema sanitario nazionale (Ospedali pubblici, Ospedali classificati, I.R.C.C.S., etc.) non è neppure teorizzabile l’interruzione delle prestazioni agli assistiti al raggiungimento di un ipotetico limite eteronomamente fissato" (cfr. Cons. St., Sez. V, 22.4.2008, n. 1858)….." Infatti, la struttura ospedaliera "non può sottrarsi al dovere, non negoziabile, di erogare il servizio pubblico a tutti gli utenti", dovendo, dunque, ricondursi il tetto delle prestazioni erogabili al limite strutturale dell’ospedale.
Orbene, siffatte notazioni possono essere riferite alla fattispecie in esame, poiché, i decreti impugnati con l’atto introduttivo del giudizio e con i motivi aggiunti (il decreto n. 9 del 2011 attraverso il richiamo ai criteri di cui al decreto 75/2010) da un lato, lungi dal riesaminare la situazione alla luce della richiamata ordinanza cautelare n. 502 del 2010, pongono a loro fondamento i decreti che risultano già sospesi da questo Tribunale in violazione del disposto di cui all’art. 21 septies della l. n. 241 del 1990, dall’altro, non tengono in alcuna considerazione la specificità della posizione degli I.R.C.C.S. nell’ambito del servizio sanitario regionale. Ne consegue che l’imposizione di una drastica riduzione di posti letto (così come del budget assegnato), per quanto concerne siffatti istituti, equiparati agli ospedali pubblici, come evidenziato, comporta l’impossibilità per gli stessi di far fronte alla richiesta di prestazioni in contravvenzione al dovere loro imposto di rendere il servizio.
In tale senso, pertanto, si sustanzia l’ulteriore profilo di irragionevolezza come dedotto da parte ricorrente nei motivi di gravame.
4 – Ma ancora, va rilevato, come precisato con la sentenza n. 7889 del 2011 per quanto allora concerneva l’individuazione dei trattamenti ad alto grado di personalizzazione, che l’esame della presente fattispecie attiene evidentemente a profili che concernono valutazioni espressione di discrezionalità tecnica dell’amministrazione e che, pertanto, e, come tali, sfuggono al sindacato di legittimità del giudice amministrativo; tuttavia, esse rimangono esposte all’esame di questo giudice ove appaiano inficiate, ictu oculi, da eccesso di potere, sub specie delle figure sintomatiche dell’arbitrarietà, dell’irragionevolezza, irrazionalità e travisamento dei fatti, come ampiamente affermato dalla giurisprudenza amministrativa (da ultimo, ex multis, T.A.R. Lazio Roma, sez. I, 18 aprile 2011, n. 3359).
Orbene, sotto tale profilo, lungi dall’affrontare un esame sulle scelte programmatorie del commissario ed in qualche modo determinate dalla necessità di attuare disposizioni coerenti con i limiti di bilancio ed imposti dal Piano di rientro, i provvedimenti gravati non appaiono suffragati da idonea istruttoria e motivazione relativamente all’esclusione dal Codice 75 del trattamento delle gravi patologie neurologiche di tipo neurodegenerativo e degli esiti di stroke ischemici e delle altre patologie con indice di Barthel 125, risultando, altresì, contraddittori con le finalità esposte nel Patto per la salute 20102012. La riduzione delle patologie ascrivibili all’alta specialità neuro riabilitativa indicata con il Codice 75, infatti, per un verso si pone in contrasto con la dichiarata volontà di miglioramento dei servizi, comportando l’indirizzo di una larga parte di pazienti con gravi patologie ad un sistema di riabilitazione Codice 56 (a tariffa più bassa) e sottraendo i medesimi alla cura dell’Istituto ricorrente, dotato di strutture corrispondenti alle caratteristiche predeterminate di alta specialità neuro abilitativa di cui al decreto ministeriale 29 gennaio 1992.
In particolare, appare affetta dal vizio di eccesso di potere per difetto di istruttoria, di motivazione e per illogicità manifesta, la differenziazione effettuata nei decreti impugnati tra i pazienti che abbiano presentato all’esordio delle patologia un coma grave (che sarebbero ammessi al trattamento di alta specialità) ed i pazienti affetti da ictus cerebrale e da patologia neurologica degenerativa quali la sclerosi multipla e la malattia di Parkinson.
La mancanza di motivazione della limitazione di accesso alle strutture identificate con Codice 75 comporta, peraltro, l’illegittimità della conseguente individuazione di un ridotto fabbisogno di posti letto relativi, non risultando giustificata la possibilità di indirizzo dei pazienti prima trattati con alta specialità in differenti strutture.
Altresì, deve evidenziarsi un ulteriore profilo di illogicità, dedotto da parte istante, che deriva dalla sostanziale equiparazione degli I.R.C.C.S. agli istituti pubblici nel quadro del servizio sanitario, poiché non appare coerente con il dichiarato fine di contenimento della spesa pubblica la volontà di ridistribuzione dei posti letto nuovamente e complessivamente individuati dal decreto n. 80, tra un soggetto, come la ricorrente, che risulta già idoneamente strutturata e qualificata secondo i requisiti richiesti (come anche riconosciuto dalla stessa Regione) e ospedali pubblici che debbono procedere ad un adeguamento strutturale, che non appare possa avvenire senza il dispiego di ingenti capitali pubblici.
5 – Per quanto sin qui evidenziato, il ricorso ed i motivi aggiunti debbono essere accolti, con la conseguenza che, fatte salve le ulteriori determinazioni dell’amministrazione, debbono essere annullati per i motivi esposti, in parte qua, i decreti nn. 87/2009, 82/2010, 75/2010 e 76/2010 e 80/2010 nella parte in cui limitano l’accesso al Codice 75 sulla base dei criteri di cui ai decreti nn. 41 e 56 separatamente gravati, e conseguentemente riducono il fabbisogno di posti letto relativi e procedono alla ridistribuzione degli stessi, nonché il decreto n. 9/2011 per la parte che assegna i posti letto alla ricorrente, riducendoli in modo estremamente rilevante.
Vista la complessità della fattispecie esaminata, sussistono giusti motivi per compensare le spese di lite tra le parti.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater)
definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li accoglie e, per l’effetto, annulla, in parte qua, i decreti impugnati nei limiti precisati in motivazione.
Compensa le spese di lite tra le parti.
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