Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Con l’atto introduttivo del giudizio, la Fondazione ricorrente, precisato di svolgere quale I.R.C.C.S. prestazioni assistenziali di alta specialità riabilitativa identificata con il Codice 75, esponeva di essersi dotato di una struttura ospedaliera rispondente agli standard strutturali e tecnologici richiesti dalla D.G.R. per l’alta specialità neuroriabilitativa n. 424 del 2006. La predetta Fondazione, nella ricostruzione dei fatti che hanno portato all’emanazione del provvedimento oggi impugnato (e del successivo atto gravato con i motivi aggiunti come di seguito precisato), ricordava che con i decreti commissariali nn. 41 e 56 del 2009 erano adottate disposizioni che riducevano i predetti posti letto di alta specialità, prevendendone l’assegnazione ad altre strutture pubbliche e escludendo dall’alta specialità riabilitativa gravissime patologie.
A seguito della proposizione di autonomo ricorso avverso tali atti, questa Sezione con l’ordinanza cautelare n. 502 del 2010, accoglieva la domanda di sospensione degli effetti dei provvedimenti gravati, considerati il periculum in mora causato dalla riduzione delle prestazioni e dei posti letto a carico della Fondazione medesima (non attenuata dal successivo decreto n. 8 del 2010) e la particolare funzione dell’I.R.C.C.S. ricorrente nel panorama dell’assistenza sanitaria regionale.
Successivamente con il decreto n. 90/10 erano individuati i criteri di accesso alla alta specialità riabilitativa cod. 75, ribadendo le disposizioni contenute nei decreti nn. 87/09, 75 e 76/10, che concretamente escludono dalla possibilità di accreditamento per tale attività quelle gravissime patologie già sottratte all’area predetta dal piano sanitario e dalle previsioni delle Reti assistenziali dell’Ictus cerebrale acuto e del Trauma Grave e NeuroTrauma in contrasto a quanto disposto nelle predette ordinanze cautelari del TAR Lazio, in particolare riducendo del 70% circa l’attività svolta dalla ricorrente, non applicando i requisiti di accreditamento anche alle strutture pubbliche, limitando l’Alta specialità alle sole cerebro lesioni postcomatose, omettendo di prescrivere i dovuti requisiti strutturali e limitando l’attività di ricerca della ricorrente.
La Fondazione ricorrente, pertanto, censurava i predetti provvedimenti per i seguenti profili di illegittimità.
Con il primo motivo la ricorrente deduceva la nullità assoluta ai sensi dell’art. 21 septies, l. n. 241 del 1990, del decreto n. 90, nella parte in cui assume a loro presupposto i decreti nn. 41 e 56 cit., la cui efficacia risulta sospesa dall’ordinanza del TAR Lazio n. 502 del 2010, poiché siffatti provvedimenti erano stati specificamente gravati con riferimento sia alla riduzione generale di posti letto regionali di alta specialità neuro riabilitativa Codice 75 (comprensivi dei posti letto di riabilitazione ad alta intensità – RAI, prima esclusi) a soli 200 (decreto n. 56) a fronte di un numero maggiore di posti letto esercito dalla sola ricorrente (posti letto 325 cfr. punto 5c, pag. 241 ss. del decreto n. 82), sia, attraverso la attivazione delle UONA, alla collocazione dei posti letto Codice 75 nei presidi ospedalieri pubblici sede di DEA di II livello, sia, infine, per quanto qui specificamente più rileva in ordine alla limitazione dell’alta specialità neuro riabilitativa Codice 75 ai soli casi di ritenuta estrema gravità con un indice di Barthel 025 (decreto n. 41), escludendo la possibilità di erogare l’alta specialità neuro riabilitativa a pazienti colpiti da gravi patologie neurologiche di tipo neurodegenerativo (quali la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica, il morbo di Parkinson, etc.) e da lesioni midollari (paratetraplegiche) ad evidente alta complessità assistenziale (decreto n. 56).
Peraltro l’impugnato decreto, nel determinare i requisiti minimi per ottenere il provvedimento di accreditamento attua le disposizioni programmatorie dei decreti 87/09 e 75 e 76/10 che si fondavano a loro volta sui richiamati decreti sospesi dal giudice amministrativo.
Con il secondo motivo, l’istante deduceva una generale violazione del principio di partecipazione di cui all’art. 7, l. n. 241 del 1990, poiché il provvedimento gravato incide pesantemente sull’attività della Fondazione, riducendo drasticamente l’attività svolta dalla stessa sinora.
Con il terzo motivo la parte ricorrente deduceva la disparità di trattamento con riguardo alle strutture pubbliche, in quanto le stesse non sarebbero tenute ad adeguarsi alle nuove disposizioni.
Con il quarto motivo, ulteriormente, la ricorrente denunziava la violazione di legge e l’eccesso di potere in riferimento alla disposizione che restringe l’area dei pazienti che possono usufruire dell’A.S. Neuro riabilitativa cod. 75.
Con il quinto motivo evidenziava, quanto ai requisiti strutturali, il vizio di violazione di legge con riferimento all’omessa previsione del requisito strutturale di 20 mq a posto letto per stanza di degenza e di 20 mq a posto letto di palestre di riabilitazione sancito dal d.m. 29.1.1992.
Ancora, con il sesto motivo, l’istante deduceva un profilo di irragionevolezza e violazione delle norme che garantiscono l’attività di ricerca degli IRCCS per quanto concerne la limitazione dell’A.S. neuro riabilitativa alle sole cerebro lesioni post comatose, che comporta la cessazione del 75% dell’attività di alta specialità finora svolta e la mancata ponderazione del ruolo svolto dagli IRCCS nell’ambito del SSN.
Con l’ulteriore settimo motivo, la ricorrente censurava l’eccesso di potere per la violazione del principio di affidamento, in considerazione dei cospicui investimenti effettuati dall’Istituto per rispettare gli standard precedentemente previsti per le unità di alta specialità cod. 75.
Si costituiva la Regione Lazio evidenziando che il decreto commissariale impugnato si inserisce quale atto finale vincolato di diretta attuazione, a livello regionale, del d.P.R. 14.1.1997 che costituiva atto di indirizzo e coordinamento richiesto dall’art. 8, d.lgs. n. 502 del 1992 per l’individuazione dei requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi necessari per le strutture sanitarie pubbliche e private, al fine di ottenere l’autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie, attività appartenente dunque ad una sfera di discrezionalità tecnica non censurabile in questa sede.
Chiedeva, peraltro, dichiararsi la cessazione della materia del contendere in ragione del sopravvenire del decreto commissariale n. 9 del 2011 con cui era individuata l’offerta ospedaliera cod. 75 per l’IRCCS Fondazione Santa Lucia nella misura di n. 160 posti letto.
Si costituiva la controinteressata Azienda Policlinico Umberto I, insistendo sulla legittimità dell’operato della pubblica amministrazione in considerazione dell’esercizio di una competenza tecnicodiscrezionale e chiedendo il rigetto della domanda.
Con i motivi aggiunti, l’istante censurava, per i profili già sopra indicati, ulteriormente il decreto n. 8/2011, avente ad oggetto la modifica dell’Allegato 1 al decreto del Commissario ad acta n. 90 del 2010 nella parte in cui conferma tutte le già impugnate statuizioni del decreto n. 90 oltre all’abbattimento dei requisiti strutturali, nonché dei requisiti organizzativi delle patologie ascrivibili al cod. 75, portando il personale sanitario da una media di 142 a 93 addetti per 100 posti letto.
A riguardo la Regione precisava che il decreto commissariale n. 8/2011 sopravveniva, modificando il precedente provvedimento, contenendo una specifica motivazione ad esito di una completa istruttoria svolta dal tavolo tecnico in merito ai requisiti organizzativi minimi ed al personale.
La causa era trattenuta in decisione all’udienza del 12.10.2011.
Motivi della decisione
1 – La causa in esame trae origine dalla nuova delimitazione delle prestazioni di alta specialità, Codice 75, effettuata attraverso i decreti commissariali impugnati con l’atto introduttivo del giudizio e con i motivi aggiunti, sia in relazione alla tipologia dei pazienti fruitori, sia con riferimento ai requisiti delle strutture ad essi adibite.
Il decreto n. 90/2010, assume a suoi presupposti ulteriori provvedimenti autonomamente gravati, quali: a) il decreto n. 87 del 2009, già intervenuto nella definizione dell’accesso alle prestazioni di alta specialità neuroriabilitativa delimitando sulla base dei precedenti decreti commissariali l’ambito di utilizzabilità delle strutture identificate con il Codice 75, con la conseguente riduzione di posti letto adibiti e la ridistribuzione nell’ambito delle strutture sede di DEA di II livello, di Unità spinale unipolare e di Centri spinali; b) il decreto n. 80, che attribuisce solo i posti letto necessari alle strutture pubbliche delle reti ictus e trauma (nella quali non rientra la ricorrente), prevedendo l’attribuzione solo successivamente agli I.R.C.C.S. dei rimanenti 200 posti letto.
Il successivo provvedimento n. 8/2011, impugnato con i motivi aggiunti, che non costituisce il superamento del contenzioso in esame, opera la modifica dell’Allegato 1 al citato decreto n. 90/2010 confermandone le statuizioni relative all’abbattimento dei requisiti strutturali e riducendo il personale sanitario da 142 a 93 addetti per 100 posti letto, finendo per comprimere in modo estremamente rilevante l’attività della Fondazione ricorrente.
2 – Ciò premesso, va prioritariamente evidenziato che questa Sezione ha avuto modo di esaminare la questione, non solo in sede cautelare, come ricordato dalla parte ricorrente, ma anche da ultimo, nel merito, specificamente con riguardo al decreto n. 85/2010 concernente il finanziamento e la definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni erogate dagli I.R.C.C.S. privati. Con la sentenza n. 7742 del 2011, infatti, questo TAR ha precisato che con l’ordinanza n. 502 del 2010, emanata nell’ambito del procedimento n. RG. 8869 del 2009, proposto dalla Fondazione Santa Lucia, la Sezione aveva accolto la domanda cautelare avverso i decreti n. 41/2009 e 56/2009 di definizione fabbisogno posti letto, finanziamento e sistema di remunerazione delle prestazioni di riabilitazione e lungo degenza post acuzie anno 2009, proprio in considerazione della particolare funzione dell’I.R.C.C.S. ricorrente nel panorama dell’assistenza sanitaria regionale. Tale notazione assumeva rilevanza ai fini della pronunzia di accoglimento poiché in quella sede si osservava che "erroneamente il decreto impugnato, lungi dal riconsiderare la specifica situazione relativa all’Istituto ricorrente, ha assunto a fondamento del provvedimento impugnato gli atti già sospesi da questo TAR". Ulteriormente, nella medesima sede, il Tribunale ribadiva quanto già più volte espresso dalla giurisprudenza amministrativa con riferimento alla specificità degli I.R.C.C.S., osservando che già con la sentenza n. 4640 del 2011, il Tribunale aveva richiamato l’orientamento del Consiglio di Stato (sez. V, 16 marzo 2010, n. 1514) che affermava che ""ai fini dell’operatività del meccanismo dei cd. tetti di spesa, da un lato stanno le strutture pubbliche e quelle ad esse equiparate (Ospedali classificati, I.R.C.C.S., etc.), dall’altro quelle private accreditate. Solo per le seconde, invero, ha senso parlare di imposizione di un limite alle prestazioni erogabili; mentre per le strutture che risultano consustanziali al sistema sanitario nazionale (Ospedali pubblici, Ospedali classificati, I.R.C.C.S., etc.) non è neppure teorizzabile l’interruzione delle prestazioni agli assistiti al raggiungimento di un ipotetico limite eteronomamente fissato" (cfr. Cons. St., Sez. V, 22.4.2008, n. 1858)….." Infatti, la struttura ospedaliera "non può sottrarsi al dovere, non negoziabile, di erogare il servizio pubblico a tutti gli utenti", dovendo, dunque, ricondursi il tetto delle prestazioni erogabili al limite strutturale dell’ospedale.
Orbene, siffatte notazioni possono essere richiamate nella fattispecie in esame. I decreti impugnati con l’atto introduttivo del giudizio e con i motivi aggiunti, da un lato, lungi dal riesaminare la situazione alla luce della richiamata ordinanza cautelare n. 502 del 2010 pongono a loro fondamento, tramite il rinvio ai provvedimenti sopra specificati, i decreti che risultano già sospesi da questo Tribunale in violazione del disposto di cui all’art. 21 septies della l. n. 241 del 1990; dall’altro, non tengono in alcuna considerazione la specificità della posizione degli I.R.C.C.S. nell’ambito del servizio sanitario regionale. Ne consegue che la riduzione dell’accessibilità al Codice 75 risulta illegittima, secondo quanto dedotto da parte ricorrente anche sotto l’ulteriore profilo di irragionevolezza.
4 – Ma ancora va rilevato, come precisato con la sentenza n. 7889 del 2011 per quanto allora concerneva l’individuazione dei trattamenti ad alto grado di personalizzazione, che l’esame della presente fattispecie attiene evidentemente a profili che concernono valutazioni espressione di discrezionalità tecnica dell’amministrazione e che, pertanto e come tali, sfuggono al sindacato di legittimità del giudice amministrativo; tuttavia, dette valutazioni rimangono esposte all’esame di questo giudice ove appaiano inficiate, ictu oculi, da eccesso di potere, sub specie delle figure sintomatiche dell’arbitrarietà, dell’irragionevolezza, irrazionalità e travisamento dei fatti, come ampiamente affermato dalla giurisprudenza amministrativa (da ultimo, ex multis, T.A.R. Lazio Roma, sez. I, 18 aprile 2011, n. 3359).
Orbene, sotto tale profilo, e senza procedere ad un esame sulle scelte programmatorie del commissario ed in qualche modo determinate dalla necessità di attuare disposizioni coerenti con i limiti di bilancio ed imposte dal Piano di rientro, i provvedimenti gravati non appaiono suffragati da idonea istruttoria e motivazione laddove pervengono, attraverso il richiamo ai citati decreti autonomamente impugnati, alla esclusione dal Codice 75 del trattamento delle gravi patologie neurologiche di tipo neurodegenerativo, degli esiti di stroke ischemici e delle altre patologie con indice di Barthel 125, risultando, altresì, contraddittori con le finalità esposte nel Patto per la salute 20102012. Come è stato già evidenziato da questo Tribunale, la riduzione delle patologie ascrivibili all’alta specialità neuro riabilitativa indicata con il Codice 75, infatti, per un verso si pone in contrasto con la dichiarata volontà di miglioramento dei servizi, comportando l’indirizzo di una larga parte di pazienti con gravi patologie ad un sistema di riabilitazione Codice 56 (a tariffa più bassa) e sottraendo i medesimi alla cura dell’Istituto ricorrente, dotato delle caratteristiche predeterminate di alta specialità neuro abilitativa di cui al decreto ministeriale 29 gennaio 1992.
In particolare, appare affetta dal vizio di eccesso di potere per difetto di istruttoria, di motivazione e per illogicità manifesta, la operata differenziazione, che consegue dalla riduzione dell’accesso al Codice 75, come esaminato in altre fattispecie analoghe, tra i pazienti che abbiano presentato all’esordio della patologia un coma grave (che sarebbero ammessi al trattamento di alta specialità) ed i pazienti affetti da ictus cerebrale e da patologia neurologica degenerativa quali la sclerosi multipla e la malattia di Parkinson.
La mancanza di motivazione della limitazione di accesso alle strutture identificate con Codice 75 comporta, peraltro, l’illegittimità della conseguente individuazione di un ridotto fabbisogno di posti letto relativi, non risultando giustificata la possibilità di indirizzo dei pazienti prima trattati con alta specialità in differenti strutture.
Altresì, deve evidenziarsi un ulteriore profilo di illogicità, dedotto da parte istante, che deriva dalla mancata considerazione sia della specifica posizione degli I.R.C.C.S. nell’ambito del servizio sanitario che delle opere di adeguamento effettuate specificamente dall’Istituto ricorrente ai fini dell’adesione ai requisiti imposti dal d.m. 29.1.1992, poiché non appare coerente con il dichiarato intento di elevazione del servizio la riduzione degli assetti strutturali ed organizzativi, ancorchè motivati ai fini del contenimento della spesa pubblica. Infatti, da un lato, come precisato, appare viziata da eccesso di potere per irragionevolezza, la prescrizione della limitazione dell’accesso alle prestazioni di alta specialità neuro riabilitative di patologie gravi che invece necessitano di trattamenti di elevata intensità e complessità riabilitativa, come riconosciuto dal d.m. del 1992; dall’altro appare altresì viziato, sotto il medesimo profilo, il superamento delle prescrizioni strutturali ed organizzative di cui al ripetuto d.m. 29.1.1992 nonché alla successiva d.G.R. Lazio n. 424 del 2006, ai quali sono stati destinati gli investimenti dell’Istituto ricorrente.
5 – Per quanto sin qui evidenziato, il ricorso ed i motivi aggiunti debbono essere accolti, con la conseguenza che, fatte salve le ulteriori determinazioni dell’amministrazione, vanno annullati per i motivi esposti, in parte qua, i decreti impugnati ove, richiamando i predetti provvedimenti impugnati ed i criteri stabiliti dai decreti nn. 41 e 56 separatamente gravati, limitano l’accesso al Codice 75 e riducono ingiustificatamente i requisiti strutturali e organizzativi per le strutture di alta specialità come l’Istituto ricorrente.
Vista la complessità della fattispecie esaminata, sussistono giusti motivi per compensare le spese di lite tra le parti.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater)
definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li accoglie e, per l’effetto, annulla, in parte qua, i decreti impugnati nei limiti precisati in motivazione.
Compensa le spese di lite tra le parti.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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