Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo – Motivi della decisione
1. Il Tribunale amministrativo regionale per la Puglia – Sezione II, con la sentenza indicata in epigrafe, ha respinto il ricorso proposto dalla Casa di cura S. M. s.p.a., di Bari (di seguito, Casa di cura) avverso la deliberazione della Giunta regionale n. 1400 del 3 agosto 2007, recante "Documento d’indirizzo economico – funzionale del Sistema sanitario regionale", nonché le note dell’A.S.L. di Bari, in data 28 settembre e 22 ottobre 2007 e i successivi contratti di adesione con il Servizio sanitario nazionale, recanti le determinazioni dei tetti di spesa per il 2007 per le branche di radiodiagnostica, patologia chimica e per le prestazioni di ricovero.
2. La casa di cura ha appellato la sentenza, chiedendone la parziale riforma, e, rinunciando a una serie di motivi già dedotti in primo grado o deducibili in questa sede, concentra la controversia, nella prospettiva dell’articolo 72 c.p.a., su un solo profilo e specificatamente censura il capo relativo alle prestazioni ospedaliere di "alta specialità", che l’appellante avrebbe potenziato per far fronte alla mobilità fuori regione (cd. viaggi della speranza), a partire dal 2004 e fino al 2006 e che sono state remunerate anche oltre il tetto di spesa fissato.
Si deduce quindi la illegittimità del contratto di adesione con il Servizio sanitario nazionale relativo al 2007 in quanto sottoposto alla firma l’11 dicembre 2007,con la determinazione retroattiva di un tetto di spesa parametrato sul 2006 e di una remunerazione delle prestazioni di alta specialità a tariffa nei limiti di quel tetto con le relative regressioni fra montante e tetto.
Lamenta che la struttura aveva già erogato prestazioni in surplus, come da piano inviato all’A.S.L., ed era impossibile disdire le prestazioni già programmate per gli ultimi 20 giorni del 2007.
Tale contratto sarebbe illegittimo in via derivata anche per illegittimità dell’atto programmatorio regionale, presupposto del contratto stesso, intervenuto nella seconda parte dell’anno e senza coinvolgere l’appellante nel procedimento a lui relativo, e il T.A.R. avrebbe omesso di deliberare in merito a tale tardività né avrebbe considerato che la pretesa non avrebbe comportato aumenti di spesa. D’altra parte il contratto conterrebbe misure di carattere amministrativo e non privatistico.
3. La Regione Puglia si è costituita con controricorso in data 25 febbraio 2011 e, con successiva memoria datata 16 settembre 2011, dopo aver sostenuto l’insussistenza dei presupposti dell’articolo 72 c.p.a., chiede la conferma della sentenza impugnata.
4. L’A.S.L. di Bari si è costituita con atto in data 14 ottobre 2011, eccependo l’inammissibilità dell’appello posto che non è stata impugnata la deliberazione regionale n. 1400/2007, atto presupposto del contratto di adesione. Deduce, altresì, che l’appello sarebbe privo di specifiche e puntuali lagnanze avverso i singoli capi della sentenza; che il contratto esula dal procedimento per la fissazione del tetto di spesa e non è stato impugnato per nullità, ma solo per la parte relativa al tetto alla remunerazione delle prestazioni e senza specificare la norma imperativa violata.
Circa la tardività dell’adozione degli atti impugnati viene richiamata l’Adunanza Plenaria di questo Consiglio n. 8/2006. Inoltre deduce che nel 2007 alla Casa di cura è stato in concreto assegnato un tetto più alto rispetto all’anno precedente in considerazione anche delle prestazioni fornite nel 2006 oltre il tetto.
5. L’appellante, con memoria del 29 settembre 2011, ha replicato alle deduzioni regionali.
6. All’udienza pubblica del 21 ottobre 2011, presenti i legali delle parti,la causa è stata trattenuta in decisione.
7.1. Ciò premesso in fatto, l’appello è infondato.
7.2.Il giudice di prime cure, nel rigettare il ricorso, ha disegnato un quadro completo della disciplina normativa e degli orientamenti giurisprudenziali applicabili anche alla fattispecie.
Sono stati invero richiamati i numerosi precedenti giurisprudenziali sulla fissazione dei tetti di spesa, i contenuti delle varie leggi finanziarie intervenute, la riconosciuta potestà unilaterale e autoritativa della Regione, l’esigenza di programmazione e contenimento della spesa sanitaria, la determinazione della quantità e delle tipologie delle prestazioni sanitarie erogabili nelle strutture pubbliche e private, gli accordi e i contratti con le U.S.L. circa l’erogazione delle prestazioni sanitarie, la retroattività o meno della attribuzione del tetto di spesa, la natura anche privatistica dei contenuti dei contratti di adesione e la necessità di eccepirne la nullità con l’indicazione della norma imperativa violata.
7.3. Orbene, parte appellante non produce elementi, circostanze, dati ulteriori probanti a supporto dell’illegittimità dedotta, bensì argomentazioni sostanzialmente analoghe a quelle proposte in primo grado, apodittiche e per di più limitate a un solo motivo di ricorso.
7.4. In via preliminare è da disattendere l’istanza di trattazione prioritaria richiesta dalla Casa di cura, ai sensi dell’articolo 72 c.p.a., posto che non sussiste evidentemente nella fattispecie alcuna "questione di diritto" risolutiva della controversia che invece è stata già affrontata e definita, come detto, in sede normativa e giurisprudenziale.
Quindi è infondata l’eccezione di inammissibilità sollevata dall’A.S.L. per non essere stata impugnata la deliberazione regionale n. 1400/2007, nella considerazione che, invece, l’appello è anche rivolto avverso detto atto in modo esplicito(cfr. pagg. 710).
7.5. La questione all’esame verte sostanzialmente sulla legittimità o meno dei provvedimenti regionali che hanno imposto tetti massimi all’erogazione e alla remunerazione di prestazioni sanitarie fornite dalle strutture private accreditate provvisoriamente.
La finalità di tali provvedimenti è stata individuata nell’equilibrio complessivo del sistema sanitario dal punto di vista finanziario, in quanto alimentato dal Fondo nazionale sanitario, e organizzativo, con piani di rientro nonché di riorganizzazione e razionalizzazione volti al contenimento e alla riduzione della spesa, con conseguenti risparmi, e quindi alla maggiore efficienza e qualificazione nell’erogazione delle prestazioni.
Il Consiglio di Stato ha avuto modo più volte di esprimersi in materia di imposizione di tetti di spesa a strutture private accreditate a titolo provvisorio (cfr., fra le altre, Sezione V n. 3102 del 1° marzo 2011, n. 418 del 25 gennaio 2002, n. 499 del 19 novembre 2002; n. 2253 del 25 febbraio 2003; n. 8839 del 12 maggio 2009; n. 7236 del 14 luglio 2009; e da ultimo anche questa Sezione, n. 2290 del 25 febbraio 2011 e n. 2131 del 18 febbraio 2011), ritenendo che i tetti di spesa sono in via di principio legittimi date le insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica e che il diritto alla salute, di cui all’articolo 32 della Costituzione, va di certo tutelato, ma può essere sottoposto a condizioni.
Nelle decisioni richiamate si è statuito che la natura autoritativa e vincolante delle determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie si collega alla necessità che l’attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario debba svolgersi nell’ambito di una seria ed effettiva pianificazione finanziaria, con la conseguenza che tale funzione programmatoria, tendente a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, assume valenza imprescindibile, in quanto la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l’adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate.
7.6. Orbene, nella fattispecie la deliberazione della Giunta regionale 3 agosto 2007 n. 1400 ha inteso proprio definire il livello massimo di finanziamento e remunerazione di ogni tipo di assistenza erogata anche dalle strutture private accreditate, i tetti di spesa e un modello contrattuale volto ad assicurare la continuità delle prestazioni.
Il Collegio rileva che sono stati così individuati gli interventi necessari per il perseguimento dell’equilibrio economico, nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza e degli adempimenti procedurali concordati in sede di intesa StatoRegioni del 15 marzo 2007, interventi vincolanti per la Regione per poter usufruire del riparto Fondo sanitario transitorio stanziato con la annuale legge finanziaria.
L’accordo GovernoRegione è propedeutico quindi alla riattribuzione del maggior finanziamento possibile alla Regione, specie se interessata da rilevante disavanzo.
Ad avviso del Collegio la disciplina normativa, primaria e secondaria, va quindi letta in funzione dei vincoli di bilancio e del bilanciamento dell’esigenza di garantire il diritto alla salute con la compatibilità della spesa sanitaria proprio con la limitatezza delle disponibilità finanziarie (cfr. Corte Costituzionale n. 94 del 2 aprile 2009).
Va altresì soggiunto che l’erogazione delle prestazioni per il Servizio sanitario nazionale è il frutto di una scelta delle strutture private e, come ha correttamente ritenuto il giudice di prime cure, le prestazioni di alta specialità non possono ritenersi esonerate da detto piano di riorganizzazione generale.Per di più la struttura accreditata non ha l’obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti oltre il tetto preventivato.
Proprio per sovvenire alle suindicate finalità e perseguire i previsti risultati, dette previsioni, particolarmente rigorose, hanno consentito l’imposizione predeterminata di specifici puntuali tetti e limiti nella quantità di erogazione e remunerazione delle prestazioni, dei budget di spesa per operatore e delle tariffe, con razionalizzazioni, riduzioni di spesa, risparmi, economie di scala e vincoli di bilancio, per il tramite di atti, come quelli all’esame, che la giurisprudenza amministrativa e il giudice di prime cure ha definito atti amministrativi autoritativi.
7.7. Quanto alla lamentata retroattività, la giurisprudenza riconosce come ammissibile anche una limitata tardività della programmazione sanitaria purchè sorretta da criteri di ragionevolezza e proporzionalità.
Al riguardo, va richiamato anche quanto chiarito dall’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato nella decisione 8/2006, secondo la quale "la retroattività dell’atto di determinazione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività. È evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvivenza dell’atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all’inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo – fino a quando non risulti adottato un provvedimento – all’entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell’anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell’anno in corso".
La deliberazione regionale risale al 3 agosto 2007 e il livello di finanziamento per l’anno 2007 è stato rapportato al 2006 e a quei dati ben avrebbe potuto far riferimento la struttura per la propria programmazione, senza assumersi il "rischio" di un superamento del tetto.
7.8. Quindi,la natura di atto di pianificazione e programmazione della deliberazione regionale esclude di per sé l’obbligo di comunicazione dell’avvio del relativo procedimento (cfr. Consiglio di Stato V n. 8839 del 12 maggio 2009), e, dal momento che la delibera attiene alla fase di programmazione della spesa sanitaria, rispetto alla stessa non vi è alcun obbligo di contrattazione perché assunta a tutela delle esigenze di ordine finanziario (cfr. Cons. Stato Sezione V, 25 gennaio 2002 n. 418, 31 gennaio 2003 n. 499, 29 marzo 2004 n. 1663).
7.9. La Sezione osserva che le argomentazioni svolte valgono per lo stesso contratto di adesione in quanto sostanzialmente attuativo della richiamata disciplina regionale regolatoria e di altre specifiche disposizioni regionali.
La fissazione del budget di spesa per il 2007 e la mancata remunerazione delle prestazioni erogate in eccesso, trovano quindi argomentato e puntuale riscontro nei plurimi richiami ai precedenti provvedimenti e agli atti ad essi allegati.
Il contratto pertanto, pur se stipulato verso la fine dell’anno ha, come già detto, il suo presupposto nella citata deliberazione regionale ed era stato preceduto dalle note impugnate, in data 28 settembre e 22 ottobre 2007, e, al momento della stipula, i contraenti erano ben consapevoli della rigorosa disciplina di contenimento e di limitazione dei tetti di spesa e della remunerazione tariffaria delle prestazioni.
Detto contratto costituisce l’atto terminale di un procedimento volto alla fissazione del tetto di spesa, e il suo contenuto assume valenza esecutiva e attuativa di quel procedimento; trattandosi di fattispecie negoziale, la contestata sua validità, ove non si faccia questione della legittimità dell’esercizio del potere programmatorio dell’amministrazione sanitaria, esula, come rilevato dal giudice amministrativo, dalla cognizione del giudice amministrativo essendo di competenza del giudice ordinario.
La questione invero potrebbe esulare dalla giurisdizione del giudice amministrativo che, nella specie, si presenta piena ed esclusiva solo quando si verta in materia di pubblici servizi e sussista una connessione con l’esercizio del potere amministrativo ossia prima della sottoscrizione del contratto di adesione.
Ma anche a voler riguardare la questione sotto il profilo della sua connessione con il potere autoritativo di programmazione va rilevato che il contenuto del contratto è deciso nella fase di programmazione per cui nessuna doglianza è ammissibile dopo la sottoscrizione del contratto, tanto più se relativa, come nella specie, ai c.d. limiti o tetti di spesa oggetto degli atti programmatori ed ai loro riflessi sul contratto.
8. In conclusione l’appello va respinto.
9. Tenuto conto della particolarità della fattispecie si dispone la compensazione della spese del grado del giudizio.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza) definitivamente pronunciando sull’appello, come in epigrafe proposto, lo respinge e, per l’effetto, conferma la sentenza impugnata.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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