Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Con ricorso notificato il 31 dicembre 2010 e depositato il successivo 7 gennaio 2011, il Comune di Bracciano e gli altri Comuni limitrofi sopra indicati hanno impugnato l’atto specificato in epigrafe, con cui si è provveduto alla "Riorganizzazione della rete ospedaliera", disponendo, per quanto di interesse, la riconversione dell’Ospedale Padre Pio di Bracciano in Ospedale distrettuale di II Livello (Tipo B).
A sostegno delle proprie ragioni deducono:
1. Violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18. Eccesso di potere per illogicità e contraddittorietà interna, difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di motivazione.
Assumono i Comuni ricorrenti che per ovviare alle difficoltà logistiche ed operative della Struttura ospedaliera, è stata sostenuta nell’anno 1997 una spesa di Euro 20.658 per la ristrutturazione del solo Pronto Soccorso e negli ultimi tre anni sono stati investiti oltre 5 milioni di euro per la riqualificazione dell’Ospedale, realizzando nuovi locali per il Pronto Soccorso, numero quattro posti di terapia e, in particolare, delle due sale operatorie di recente inaugurate. A fronte di tali iniziative migliorative appare illogico dismetterne l’utilizzo, senza tener conto degli investimenti effettuati e senza fornire alcuna motivazione;
2. violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto diverso profilo. Eccesso di potere per erroneità dei presupposti, difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di motivazione.
Contestano, inoltre, la rilevata scarsa complessità casistica, ritenuta inferiore a quella media regionale nelle specialità di chirurgia generale, medicina generale ed ortopedia.
Infatti, rilevano che l’Ospedale di Bracciano è una delle poche strutture, nel Lazio, ad effettuare interventi di "rimodellamento osseo" necessari per il recupero degli esiti di pregressi interventi non riusciti (488 interventi chirurgici ortopedici) a fronte di 1000 interventi effettuati negli ospedali pubblici della ASL RM F, tra cui, per l’appunto, l’Ospedale Padre Pio di Bracciano.
Ciò vale anche per il Pronto Soccorso, che ha trattato patologie ad alta complessità (3.144 codici gialli e 197 codici rossi). Tutte patologie che necessitano dell’intervento sia del medico di Pronto Soccorso sia dei medici specialistici
3. violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto diverso profilo. Eccesso di potere per erroneità dei presupposti, difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di motivazione.
Con tale motivo viene contestata la percentuale di ricoveri rifiutati (39% secondo la Regione) 8,4% secondo il ricorrente.
4. violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto diverso profilo. Eccesso di potere per erroneità dei presupposti, difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di motivazione.
Deducono i ricorrenti che la distanza dagli altri Presidi ospedalieri è errata, poiché questi non sono raggiungibili in un lasso temporale di 45 minuti, senza contare lo stato delle strade.
Sotto questo profilo il provvedimento impugnato viene censurato per difetto di istruttoria.
5. violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto diverso profilo. Eccesso di potere per erroneità dei presupposti, difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di motivazione.
Viene dedotto, ancora, l’errore nella valutazione del bacino di utenza, poiché il Comune di Bracciano ed i Comuni limitrofi hanno avuto, negli ultimi anni, una imponente immigrazione dalla Capitale con un incremento della popolazione di circa il 32%, senza tener conto del forte aumento di popolazione che si verifica nel periodo estivo;
6. violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto diverso profilo. Eccesso di potere per difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di motivazione.
Viene, altresì, contestato ciò che è affermato nel provvedimento in contestazione circa i tempi di attesa, di trattamento e di ricerca del posto letto e la scarsa capacità di filtro del ricovero di Pronto soccorso dimostrata dalla percentuale di inappropriatezza dei ricoveri provenienti dal Pronto soccorso, poiché la ricerca dei posti letto nella Regione Lazio comporta un’attesa, per il paziente, di giorni e non di ore. Inoltre, il tempo medio di permanenza nel Pronto soccorso risente di tante variabili non considerate nel provvedimento impugnato, prima tra tutte il rapporto tra i numeri di posti letto per abitante. Tale rapporto, con la nuova organizzazione in Macroaree e in considerazione della eliminazione dei n. 77 posti letto di degenza dell’ospedale di Bracciano ed il conseguente aumento di n. 36 posti letto nell’Ospedale San Paolo di Civitavecchia è destinato a scendere ulteriormente.
Aggiungono che nel considerare i tempi di attesa, di trattamento e di ricerca del posto letto, il provvedimento non ha tenuto conto che l’Ospedale in questione è stato oggetto di importanti lavori di ristrutturazione nel periodo temporale preso in considerazione, con conseguente pregiudizio per l’attività sanitaria.
Per quanto concerne la percentuale di inappropriatezza dei ricoveri (26,1%) provenienti dal Pronto Soccorso, ciò è dipeso da una anomala prassi di effettuare i ricoveri in Day Hospital attraverso il P.S. non essendo attivo il servizio accettazione diretta dei pazienti;
7. violazione dell’art. 97 Cost. e degli artt. 8 e ss. della legge n. 502 del 1992, della L.R. Lazio 16 giugno 1994, n. 18 sotto diverso profilo. Eccesso di potere per difetto di istruttoria, travisamento dei fatti, nonché per difetto di motivazione.
Il Commissario ad acta non ha tenuto conto che l’Ospedale di Bracciano è sede di taluni corsi universitari, frequentati annualmente da oltre 200 studenti, svolti in accordo tra l’Università La Sapienza di Roma, il Comune di Bracciano e la ASL RM/F.
Con atto di motivi aggiunti, notificato il 28 marzo 2011, viene impugnato il decreto n. 113 del 31.12.2010, con il quale sono stati adottati i "Programmi operativi 20112012, relativi alla Riorganizzazione della rete ospedaliera e, per quanto di interesse, per la riconversione dell’Ospedale Padre Pio di Bracciano che dovrà avvenire entro il 1° giugno 2011.
Avverso il predetto atto, dopo aver ripercorso i medesimi motivi già dedotti con l’atto introduttivo, vengono dedotti vizi di illegittimità derivata.
Con ordinanza 10 febbraio 2011, n. 498 sono stati disposti incombenti istruttori.
Con successiva ordinanza 21 aprile 2011 è stata accolta l’istanza incidentale di sospensione del provvedimento impugnato.
L’Amministrazione intimata, costituitasi in giudizio, eccepisce, preliminarmente, la inammissibilità del ricorso. Nel merito conclude per il rigetto.
Con memorie depositate in prossimità della pubblica udienza le parti insistono ribadendo le proprie ragioni. In particolare, i Comuni ricorrenti, dopo aver ribadito l’impossibilità di raggiungere i nosocomi limitrofi entro tempi ragionevoli, propongono che quantomeno si attivi un Modulo di Emergenza di tipo C e non di tipo B, come prospettato.
All’Udienza del 9 novembre 2011 la causa è stata trattenuta in decisione.
Motivi della decisione
Oggetto del presente gravame è il decreto n. 80 del 30 settembre 2010, avente ad oggetto "Riorganizzazione della Rete Ospedaliera", nella parte in cui viene disposta la riconversione dell’Ospedale Padre Pio di Bracciano in un Ospedale distrettuale di II livello (tipo B).
Giova ripercorrere le ragioni che hanno indotto la Regione Lazio ad adottare un provvedimento che ha come finalità la riqualificazione dell’assistenza territoriale con lo scopo di realizzare macroeconomie di scala.
Infatti i vincoli posti dal Patto per la salute e dal Piano di rientro dal debito impongono un nuovo assetto del Servizio Sanitario Nazionale, anche attraverso la rimodulazione dell’offerta ospedaliera per acuti e postacuti, che comporti un utilizzo appropriato dei servizi ad alto impegno tecnologico e ad elevato costo. Sicché diviene obiettivo prioritario la riqualificazione dell’assistenza territoriale.
A questo fine il modello assistenziale che si è ritenuto di privilegiare è quello dell’Ospedale Distrettuale, che è una struttura a vocazione multifunzionale ed a gestione multi professionale/multidisciplinare, ove l’attività viene svolta in forma integrata.
La combinazione del "core" con i diversi moduli funzionali determina la caratterizzazione di due diverse tipologie di Ospedale Distrettuale: quello di I livello, con le soli funzioni "core" o "core + moduli funzionali aggiuntivi, e quello di II livello. Tale Ospedale Distrettuale di II livello viene ulteriormente caratterizzato dalla tipologia del modulo dell’emergenza in tre gradi di diversa complessità (tipo A, tipo B, tipo C).
L’Ospedale Distrettuale di II livello (tipo B), modulo seguito per la riconversione dell’Ospedale Padre Pio di Bracciano, vale a dire Punto di Primo Intervento (PPI), viene organizzato a copertura delle 24h con assistenza prestata da medici ospedalieri con eventuali letti tecnici per pazienti necessitanti una breve osservazione per poi disporre il trasferimento in sicurezza al presidio ospedaliero appropriato. Tale modulo, infatti, prevede una Postazione 118 ed Elisuperficie ai sensi del DCA n. 65 del 2010.
Avverso il modello prescelto dalla Regione Lazio per addivenire alla riconversione del predetto Ospedale di Bracciano, i ricorrenti Enti formulano varie censure.
Con il primo motivo, la scelta dell’Amministrazione è ritenuta illogica ed irrazionale a fronte di significative migliorie apportate all’Ospedale in argomento negli ultimi anni, volte alla riqualificazione della Struttura medesima.
Osserva il Collegio che l’impugnato decreto trae origine dal Piano degli interventi per la riconduzione dell’offerta ospedaliera agli standard previsti dal Patto per la salute 20102012., di cui al decreto commissariale n. 48 del 2010, che suddivide il territorio regionale in macroaree, prevedendo l’attivazione di reti assistenziali.
Consegue che la scelta di riconversione della Struttura interessata rientra nel più ampio assetto programmatico che la Regione ha assunto in ordine alla riqualificazione dell’assistenza territoriale imposto dagli obiettivi fissati dal Piano per la salute 20102012, consistenti, in particolare, nella riduzione degli standard dei posti letto ospedalieri accreditati, stabiliti in numero non superiore a quattro posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e postacuzie, adeguando le dotazioni organiche dei presidi ospedalieri pubblici.
A ciò si aggiunga che la L.R. 24 dicembre 2010, n. 9, art. 2, co. 16, ha stabilito, a decorrere dal 1° gennaio 2011, l’impossibilità di effettuare nuovi ricoveri a carico del SSN su posti letto eccedenti quelli contemplati nel decreto del Commissario ad acta n. 80 del 2010. Appare, quindi, una scelta caratterizzata da ampia discrezionalità tecnica, che, come noto, sfugge al sindacato di legittimità del Giudice amministrativo se non inficiata, ictu oculi da irragionevolezza, arbitrarietà, irrazionalità, che nella specie non è dato rilevare, posto che la scelta è imposta dal predetto Piano per la salute 20102012 ed è giustificata dal consistente risparmio di spesa che può essere raggiunto.
Il secondo e terzo motivo sono volti a censurare sia la complessità casistica, ritenuta dall’Amministrazione inferiore a quella media regionale nelle specialità di chirurgia generale, medicina generale ed ortopedia, sia la percentuale di ricoveri rifiutati (39% secondo la Regione; 8,4% secondo il ricorrente).
Osserva il Collegio che le predette valutazioni scaturiscono dall’analisi dei dati di attività del Pronto Soccorso dell’anno 2009, dai quali si rileva che gli accessi registrati in Pronto Soccorso sono stati 19.432 di cui il 13,7% è stato oggetto di ricovero in reparto di degenza.
D’altro canto le contestazioni dei ricorrenti non sembrano sorrette da adeguato supporto probatorio. Infatti, il documento relativo all’attività del Pronto Soccorso di Bracciano depositato in atti il 5 febbraio 2011, che prende in esame un intervallo temporale mensile (1.1.2011 – 31.1.2011) riporta come totale un numero di pazienti pari a 1.379. Consegue che a fronte dei 19.432 accessi valutati dalla Regione, il dato offerto dai ricorrenti non sembra stravolgere le conclusioni cui è giunta l’Amministrazione.
Comunque, i parametri che scaturiscono dal rapporto tra accessi in Pronto soccorso con esito di ricovero ed il totale delle dimissioni acuti in regime ordinario che è pari al 95,6% e la percentuale dei ricoveri provenienti dal Pronto soccorso a rischio di inappropriatezza che è pari al 26,1% denotano una scarsa capacità di filtro al ricovero del Pronto soccorso.
Con riferimento alla percentuale riscontrata dall’Amministrazione del 26,1% dei ricoveri a rischio di inappropriatezza, i ricorrenti adducono a giustificazione il rilievo che ciò è dovuto alla prassi di effettuare i ricoveri in Day Hospital attraverso il Pronto soccorso, non avendo il Day Hospital un servizio attivo di accettazione diretta dei pazienti, sicché, in sostanza, la percentuale di ricoveri a rischio di inappropriatezza dovrebbe scendere tra il 3 ed il 4% del totale dei ricoveri.
Ciò, tuttavia, costituisce mera affermazione, comunque non idonea ad inficiare le valutazioni complessive che hanno determinato l’adozione del provvedimento impugnato.
Altro elemento rilevante è l’alta percentuale di ricoveri suggeriti dal PS e rifiutati dal paziente, pari al 39%, che denota una sfiducia del paziente verso l’Ospedale di Bracciano. I ricorrenti, tuttavia, in relazione al punto in trattazione, depositano il documento n. 9 degli allegati al ricorso introduttivo, rilasciato dal Pronto Soccorso, che riporta un dato diverso, indicando nell’8,4% la percentuale di ricoveri rifiutati.
Osserva il Collegio che seppure fosse vero in punto di fatto ciò che i ricorrenti documentano, tuttavia, comparando tale elemento con gli altri dati, come ad esempio l’alta percentuale di ricoveri effettuati presso altre AUSL per le specialità presenti nella Struttura, si evince comunque che sussiste una propensione degli assistiti a preferire altri Presidi sanitari.
I ricorrenti Enti deducono, con il quarto motivo del ricorso introduttivo, il difetto di istruttoria in relazione alla distanza con gli altri Presidi ospedalieri, ritenendola errata, in quanto non raggiungibili in un lasso temporale di 45 minuti, anche in relazione allo stato delle strade.
Osserva il Collegio che la Regione Lazio ha depositato un’analisi storica dei dati del 2010 in relazione ai tempi di percorrenza con i Presidi ospedalieri limitrofi elaborata dalla ISED S.p.a., società che gestisce i Sistemi Informativi di ARES 118, da cui si ricava che il tempo di percorrenza dai Comuni limitrofi sia in media di 35/40 minuti, quindi al di sotto della "golden hour".
Comunque, è utile aggiungere, che il sistema ospedaliero si è organizzato per garantire l’accesso alle prestazioni di qualità con la creazione dei centri Hub, consistenti in ospedali che sono in grado di affrontare le maggiori emergenze con tecnologia avanzata e più alta professionalità. Tale modello organizzativo è caratterizzato dalla concentrazione dell’assistenza ad elevata complessità, idonea a fronteggiare le emergenze dovute alla sindrome coronarica, alle ischemie acute, alla neurologia unitamente al Centro Traumi; centri raggiungibili in tempi brevi (35/40 minuti) sia con i mezzi dell’ARES che con l’elisuperficie.
L’obiettivo è, quindi, quello di migliorare la "sanità di prossimità" per garantire cure migliori nel tempo minore.
Analogamente infondato è il quinto motivo con cui viene dedotto l’errore nella valutazione del bacino di utenza, poiché il Comune di Bracciano ed i Comuni limitrofi hanno avuto, negli ultimi anni, una imponente immigrazione dalla Capitale con un incremento della popolazione di circa il 32%, senza tener conto del forte aumento di popolazione che si verifica nel periodo estivo.
Rileva il Collegio, in proposito, che i Punti di Primo Intervento ricevono apposito adeguamento del servizio in relazione al bacino di utenza e ciò sia in relazione all’incremento della popolazione sia in relazione alla momentanea alta densità turistica.
Si precisa, infine, che con nota depositata il 28 settembre 2011 l’ENAC dichiara che l’elisuperficie a servizio dell’Ospedale "Padre Pio" di Bracciano può essere ritenuta idonea e, quindi, autorizza l’uso per le operazioni diurne e notturne.
Con tale ultimo rimedio viene garantito, per i casi di particolare gravità ed anche in ore notturne, il collegamento operativo con il DEA di riferimento, come previsto dal decreto n. 8 del 2011.
Non da ultimo è da considerare che il numero dei posti letto è stato a suo tempo predeterminato sia dal decreto n. 17 del 2010 che, come già accennato sopra, dal Patto della salute StatoRegioni, sicché il decreto n. 113 del 31 dicembre 2010 impugnato è atto consequenziale, il cui contenuto non poteva essere diverso dalle linee programmatiche già fissate.
Tuttavia, è utile aggiungere che a seguito della dismissione dell’attività per acuti dal predetto nosocomio la Regione ha provveduto ad attivare un’offerta assistenziale equivalente presso l’Ospedale di Civitavecchia e presso l’Azienda Ospedaliera S. Andrea.
Quanto, infine, alla circostanza relativa ai corsi universitari, tenuti presso la sede dell’Ospedale di Bracciano, si osserva che non è elemento che possa giustificare la non riconversione dell’Ospedale Padre Pio come predisposto dalla Regione Lazio.
Per quanto concerne, infine, la richiesta avanzata dai ricorrenti Comuni di ottenere un Ospedale Distrettuale di tipo C, va rilevato che, in effetti, ciò sembrerebbe rispondere meglio alle necessità degli utenti del SSN residenti nelle zone servite dal predetto nosocomio, ma che, tuttavia, la scelta del tipo di Presidio ospedaliero più appropriato rientra nella discrezionalità della Regione Lazio.
Le suddette argomentazioni, che comportano la reiezione del ricorso introduttivo, valgono anche a confutare l’atto di motivi aggiunti, proposto avverso il decreto n. 113 del 31 dicembre 2010.
In considerazione della particolarità della materia, si dispone la compensazione delle spese di giudizio tra le parti.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio (Sezione Terza Quater)
definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li respinge.
Compensa, tra le parti, le spese di giudizio.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
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