Sentenza scelta dal dott. Domenico Cirasole direttore del sito giuridico http://www.gadit.it/
Svolgimento del processo
Con il ricorso introduttivo indicato in epigrafe, la società istante, premessa la ricognizione e l’esame della disciplina di settore e del contenuto degli atti impugnati, nonché del sistema di finanziamento e di remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogabili per il 2008 ai sensi della D.G.R. n. 174 del 2008 separatamente gravata, censurava: a) – il provvedimento commissariale n. 44 del 17 novembre 2008 con cui erano definiti i livelli massimi di finanziamento e di remunerazione delle medesime prestazioni per l’anno 2009, che richiamava – per i tetti di spesa determinati in forza della quantificazione delle prestazioni erogabili – la cit. D.G.R. n. 174 del 2008 e ricomprendeva, nell’ambito delle prestazioni erogabili, anche quelle dirette a pazienti fuori Regione, rinviando alla necessità di sottoscrivere con gli operatori privati uno schema contrattuale; b) – il documento predisposto dalla Regione relativo alla proposta di intesa meglio specificata in epigrafe; c) – la nota del 2008 con cui la Regione confermava il budget del 2008 per la remunerazione delle prestazioni dell’anno 2009 in attesa dell’apposito decreto commissariale di finanziamento per lo stesso anno.
L’istante, pertanto, ritenuta la delibera e gli allegati, nonché il documento recante la proposta di intesa e la successiva nota, pregiudizievoli, deduceva le seguenti censure:
1- violazione degli att. 7, 9 e 10, l. n. 241 del 1990 e s.m., mancata comunicazione di avvio del procedimento e mancata partecipazione dei soggetti interessati al procedimento – abuso di potere e violazione di legge, poiché l’atto impugnato si compone di una parte generale e programmatoria ma anche di una parte qualificabile come atto plurimo in cui sono approvati i tetti di spesa per ogni singolo operatore, che avrebbe, pertanto, richiesto la partecipazione dei soggetti interessati;
2 – violazione degli artt. 3 e 7 e ss. l. n. 241 del 1990, dell’art. 8 quinquies, lett. D), d.lgs. n. 502 del 1992, difetto di motivazione in relazione ai criteri sui quali è fondata la determinazione del budget di spesa per ogni singolo soggetto erogatore, ingiustizia manifesta, disparità di trattamento, eccesso di potere, essendo mancato il contraddittorio nella fase di determinazione del budget, nonché non essendo individuabile il criterio applicato nella determinazione dei singoli budget alle differenti strutture, in quanto l’atto impugnato si limita a richiamare i tetti di spesa di cui alla D.G.R. n. 174 del 2008;
3 – violazione del principio di corretta gestione dell’amministrazione ai sensi dell’art. 97 Cost., degli artt. 3, 32 e 41 Cost., dell’art. 8, d.lgs. n. 502 del 1992 e s.m., violazione del Trattato CE, artt. 59, 81, 82 e 86, violazione del principio di libera concorrenza, libera scelta e libera prestazione dei servizi, ingiustizia manifesta, disparità di trattamento ed eccesso di potere, poiché l’amministrazione ha omesso di considerare – nella determinazione del tetto di prestazioni – la specificità della situazione della ricorrente medesima, data dalla mancanza nella zona di Civitavecchia di altre strutture che effettuino prestazioni di RMN, nonché dal fatto che molte prestazioni venissero svolte a favore di soggetti residenti fuori dalla Regione Lazio, essendo poi totalmente remunerate a questa dalla Regione di provenienza;
4 – violazione degli artt. 18 e 19, l.reg. n. 4 del 3.3.2003, dell’art. 8 quinquies, comma 2, d.lgs. n. 502 del 1992 e s.m., eccesso di potere per sviamento, violazione del principio di buon andamento e di buona amministrazione di cui all’art. 97 cost., violazione del principio del giusto procedimento ed arbitrarietà, poiché il provvedimento era emanato sulla base di una determinazione unilaterale del tetto di spesa da parte della Regione ed in assenza del prodromico atto di disciplina degli accordi contrattuali da assumersi di intesa con le Associazioni di categoria ai sensi dell’art. 19, l. reg. n. 4 del 2003 e senza che si sia concluso l’iter relativo all’accreditamento delle strutture private;
5 – violazione e/o elusione delle ordinanze cautelari del TAR Lazio relative alla D.G.R. n. 174 del 2008, poiché, confermando i tetti di spesa lì determinati, l’amministrazione aveva omesso di ottemperare alla disposizione con cui il TAR in sede cautelare aveva sospeso l’atto in relazione all’illegittimità procedurale rilevata.
Pertanto, la società istante chiedeva l’annullamento degli atti impugnati.
Si costituiva la Regione Lazio, preliminarmente rilevando che la fissazione dei tetti di spesa era avvenuta sulla base di quanto determinato nel 2008 ed, in particolare in ragione della quantificazione del tetto massimo delle prestazioni, per ogni macchinario, in funzione delle fasce di accreditamento di cui alla D.G.R. n. 423 del 2006, contenuta nella D.G.R. n. 434 del 2007, che fissava il tetto predetto per le fasce A e B a n. 6.000 prestazioni e per le fasce E e F a n. 10.500. La determinazione dei tetti di spesa, poi, costituisce atto autoritativo di esclusiva competenza della Regione. Ancora affermava che l’individuazione del tetto di spesa non preclude la successiva concertazione con le singole strutture del budget assegnato.
Con i successivi motivi aggiunti, l’istante impugnava il decreto commissariale n. 9 del 2009 avente ad oggetto il finanziamento e la definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale per il 2009 in attuazione del Piano di rientro, nonché gli allegati al medesimo decreto relativi ai tetti di spesa per il 2009 per ogni singolo erogatore di prestazione e lo schema di accordo per il medesimo anno. A riguardo riproponeva le censure sollevate nell’atto introduttivo del giudizio, sottolineando la mancanza della fase di partecipazione degli interessati.
Con ordinanza collegiale n. 1009 del 2010, questa Sezione ordinava incombenti istruttori alla Regione, che erano adempiuti con nota del 17.11.2010.
All’udienza di discussione la causa era trattenuta in decisione.
Motivi della decisione
1. Osserva il Collegio, preliminarmente, che – secondo quanto emerso anche dall’istruttoria disposta con ordinanza collegiale n. 1009/2010 ed eseguita dall’amministrazione – l’individuazione dei dati relativi al tetto massimo delle prestazioni, per ogni macchinario, in funzione delle fasce di accreditamento di cui alla D.G.R. n. 423 del 2006, è avvenuta con la D.G.R. n. 434 del 2007, che fissava il tetto predetto per le fasce A e B a n. 6.000 prestazioni e per le fasce E e F a n. 10.500. In particolare per la Società ricorrente era determinata la fascia di accreditamento E, cui corrisponde l’erogabilità di n. 10.500 prestazioni annue al massimo.
Il provvedimento impugnato con il ricorso introduttivo ed il successivo decreto commissariale, che riprendono la quantificazione di cui alla D.G.R. n. 174 del 2008, hanno, pertanto, confermato i budget di RMN con riferimento al numero massimo delle prestazioni erogabili, predeterminate.
Nella specie l’istante ha omesso di impugnare – analogamente a quanto avvenuto separato ricorso proposto avverso la delibera n. 174/2008, come lì eccepito dall’amministrazione – il provvedimento presupposto sia in via autonoma che unitamente agli atti censurati nel ricorso introduttivo in esame e nei successivi motivi aggiunti.
Per questo motivo devono ritenersi inammissibili tutte le censure che sono rivolte avverso i provvedimenti impugnati – il decreto n. 44 ed il conseguente schema di intesa che ad esso si riferisce, nonché la nota di conferma n. 151118/45 del 2008 ed il decreto commissariale n. 9 del 2009 – nella parte in cui mirano a contestare la legittimità della fissazione del tetto di prestazioni. Non possono trovare, dunque, esame in questa sede, per carenza di interesse le censure relative all’asserita disparità di trattamento effettuata dalla Regione nel procedere al ridimensionamento e al contenimento della spesa tra settore privato e settore pubblico, tesa a soddisfare l’interesse alla libertà di scelta dell’utente tra strutture equiordinate (con riferimento al D.Lgs. n. 502 del 1992) e l’efficace competizione fra le strutture accreditate (con riguardo al medesimo D.Lgs.) nonché, tendenzialmente, ad assicurare l’acquisto a seguito di valutazioni comparative della qualità e dei costi e, quindi, l’economicità della scelta (art. 8 quinquies, c. 2 del ripetuto D.Lgs. n. 502 del 1992). Siffatte censure, infatti, avrebbero dovuto essere rivolte avverso il provvedimento presupposto, e cioè la delibera n. 434 del 2007 (motivi 14 del ricorso introduttivo e 16 del ricorso per motivi aggiunti). Tale osservazione trova supporto proprio in considerazione del fatto che le censure avverso la determinazione del budget sono suffragate dalla contestazione della determinazione del limite delle prestazioni erogabili.
Al riguardo va comunque precisato che il Consiglio di Stato ha ribadito il permanere di un’ontologica differenza tra le strutture pubbliche e private, da ultimo affermando che "Ai fini dell’operatività del meccanismo dei cd. tetti di spesa, da un lato stanno le strutture pubbliche e quelle ad esse equiparate (ospedali classificati, i.r.c.c.s., etc.), dall’altro quelle private accreditate, con la conseguenza che solo per le seconde ha senso parlare di imposizione di un limite alle prestazioni erogabili, mentre per le strutture che risultano consustanziali al sistema sanitario nazionale (ospedali pubblici, ospedali classificati, i.r.c.c.s., etc.) non è neppure teorizzabile l’interruzione delle prestazioni agli assistiti al raggiungimento di un ipotetico limite eteronomamente fissato" (Consiglio Stato, sez. V, 16 marzo 2010, n. 1514).
Inoltre, la giurisprudenza amministrativa – con riferimento alla generale determinazione del budget di spesa – ha evidenziato che "La determinazione dei tetti di spesa sanitaria costituisce oggetto di un atto autoritativo di esclusiva competenza regionale assunto a tutela di insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica; pertanto, non è impedito alla Regione – nell’ottica di esigenze di riduzione e razionalizzazione della spesa sanitaria a carico del SSR – di attribuire alla spesa per prestazioni specialistiche ambulatoriali un budget comunque inferiore alla produzione effettiva dei soggetti accreditati" (T.A.R. Lazio Roma, sez. III, 11 giugno 2008, n. 5761).
Ne deriva che la partecipazione delle associazioni di categoria e degli interessati assume rilevanza con riferimento alla fase di determinazione dello schema contrattuale, nonché con riguardo alla formulazione delle tabelle riferite alla singola e specifica struttura. Nella specie, tuttavia, la determinazione del budget discende dalla fissazione del limite delle prestazioni, cui sopra si è fatto cenno. Per quanto rilevato, appare infondato il motivo quinto di ricorso, relativo alla violazione delle pronunzie cautelari emesse da questo Tribunale con riferimento alla delibera n. 174 del 2008.
Nella specie, infatti, il decreto n. 44/2008 impugnato non fa altro che determinare a livello programmatorio il tetto di spesa sanitaria, in riferimento ai limiti della prestazioni predeterminato e non gravato.
Di seguito, poi, non appaiono fondate le censure relative al difetto di partecipazione in merito al procedimento seguito per l’emanazione del decreto commissariale n. 9 e dei relativi allegati. Infatti nello stesso decreto si da" atto dell’iter istruttorio, nonché delle osservazioni rese dalle associazioni di categoria. Tali osservazioni risultano, altresì, tenute in considerazione, tant’è che il provvedimento offre piena contezza di quelle da accogliere o meno. Gli schemi di intesa sono conseguenti, poiché fanno riferimento ai provvedimenti di determinazione del sistema di remunerazione presupposto.
2. Con riferimento al secondo motivo del ricorso introduttivo e al quinto dei motivi aggiunti, al contrario, risultano fondate le censure relative alla manifesta ingiustizia e alla violazione del principio di corretta gestione dell’amministrazione, in ordine alla ricomprensione, nell’ambito del budget di spesa fissato con il decreto n. 44/2008 e nell’allegato al decreto commissariale n. 9/2009, delle prestazioni rese nei confronti di soggetti appartenenti a Regioni diverse.
Tale circostanza risulta, peraltro, confermata nella nota di risposta all’ordinanza istruttoria, resa dall’amministrazione.
Infatti, appare manifestamente irragionevole e del tutto immotivata, a fronte peraltro della documentazione esibita in atti e non smentita dalla Regione, con riferimento alle potenzialità dell’apparecchiatura di RMN della ricorrente, la decisione di includere nel limite di prestazioni della stessa anche servizi erogati a carico di soggetti non residenti nella Regione Lazio.
Pertanto, il ricorso deve essere accolto "in parte qua" e, conseguentemente, debbono essere annullati il provvedimento n. 44/08 ed il successivo decreto n. 9 del 2009 con il relativo allegato, nei limiti in cui prevedono che le prestazioni rientranti nel budget includono anche quelle rese a favore di soggetti provenienti da Regioni diverse dal Lazio le quali sono tenute ad accollarsi la relativa remunerazione.
In considerazione della complessità della fattispecie esaminata, sussistono giusti motivi per compensare le spese di lite tra le parti.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Lazio, Sezione Terza Quater, definitivamente pronunciando sul ricorso e sui motivi aggiunti, come in epigrafe proposti, li dichiara in parte inammissibili ed, in parte, li respinge; li accoglie unicamente nei limiti precisati in motivazione.
Compensa le spese di lite tra le parti.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 1° dicembre 2010 con l’intervento dei magistrati:
Italo Riggio, Presidente
Carlo Taglienti, Consigliere
Solveig Cogliani, Consigliere, Estensore
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